医院感染管理质量考核检查记录

医院感染管理质量考核检查记录

科室医院感染管理质量检查记录

为了确保医院感染的预防和控制，必须对科室医院感染管理进行检查和评估。下面是检查标准和得分项目考核细则。

1.组织与制度建设

1.1 建立临床科室医院感染管理小组，小组成员不在岗3个月以上应更换人员，并上报院感科。

1.2 熟悉科室医院感染管理小组职责。

1.3 科室医院感染管理制度健全，医务人员掌握本科室感染管理制度，能准确回答院感相关问题。

1.4 参加院感知识培训人数应超过2/3.全院性培训应按院感科要求安排组织医务人员参加，并将培训内容传达科室每一

位医务人员。新职工岗制度前培训不得少于3学时，在职医务人员每年不少于4学时。科室组织培训每月一次。

落实：

查看资料组织、制度、职责不健全每项扣1分，少一人次扣1分，多签或代签1人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分。科室培训缺1次扣2分，研究记录不真实扣2分。

2.建立完善的科室院感管理文档

2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件齐全。

2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全。

2.3 科室医院感染管理小组人员履行工作职责，做好院感科反馈问题整改，针对本科室专业特点，开展医院感染防控工作。对本科室存在的问题进行讨论、分析及持续改进，并有记录。

2.4 科室医院感染质控手册完成情况。

落实：

未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣1分，未完成扣1分，反馈问题未整改扣2分。至少每季度一次讨论、分析、改进会议，未进行讨论、分析及改进扣1分。

3.标本送检监测

3.1 医院感染病例（上呼吸道感染除外）必须进行病原学检测。

3.2 留置导尿管≥1周应送尿培养。

3.3 连续有创机械通气≥3天应送痰培养。

3.4 怀疑导管相关血流感染时应做血培养，拔除导管时导管尖端做微生物培养。

落实：

未送检1例扣2分。

4.医院感染监测

4.1 发现医院感染流行或暴发趋势、新发特殊感染病例应立即上报院感科。

4.2 出现泛耐药菌感染病例时，立即上报院感科。

4.3 医院感染病例确诊24小时内上报，项目齐全。接到漏报病例反馈表后，24小时内补报。科室医院感染率应≤8%、漏报率≤20%、清洁手术切口感染率≤0.5%。

落实：

未报告1例扣3分，漏报1份扣5分，错报1份扣5分，监控指标每上升0.5%扣5分。可以倒扣分。

5.环境卫生学监测

物体表面、医务人员手、消毒剂等生物监测。

落实：

监测得分2分。

以上是科室医院感染管理质量检查记录的标准和得分项目考核细则。为了确保医院感染的预防和控制，科室医院感染管理必须得到重视和落实。

卫生学监测标准不符合要求的扣除1分。菌落数量符合标准，包括物表上的≤10cfu/cm²、卫生消毒手上的≤10cfu/㎝²、

使用中的消毒剂上的≤100cfu/ml，且没有致病微生物的生长。

为了严格执行无菌原则，需要实地查看以下几点：治疗室和换药室的分区是否合理、清洁整齐；无菌物品和非无菌物品是否分开存放并标识清楚；无菌包是否干燥、外观清洁并标识清楚；无菌持物钳和是否干燥并每4小时更换一次，注明开启时间；药物是否现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂是否严格注明开启时间，瓶盖是否

严密；进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩；进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套；灭菌器械和物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌；一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入；一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖中。如果以上任何一项不符合要求，将扣除1分。

消毒隔离制度需要严格执行，以防止交叉感染。治疗室、换药室等每日需要进行紫外线消毒1次，并记录规范；紫外线灯管需要每两周用酒精擦拭并记录。各消毒液浓度需要符合要求，并按时监测并记录。治疗室的治疗车、查房车需要配备速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手，查房、换药时需要进行一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。连续使用呼吸机时，湿化液需要用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等需要每周更换2次，并进行2次消毒；呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等需要用后进行消毒、干燥洁净。如果以上任何一项不符合要求，将扣除1分。

保存方面，需要注意氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）需要清洁；雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐需要干燥放置；冰箱需要定时清洁除霜，不得存放过期或污染的物品，也不得存放个人物品；晨/

晚间护理需要进行湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾，病人被服需要清洁无污迹；按要求进行床单元终末消毒处理，并不在病房走廊清点污被服。如果以上任何一项不符合要求，将扣除1分。

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查看病例和提问是医生日常工作中非常重要的一环，因此在评分中也占有相应的权重。如果出现不合要求的情况，将会被扣除2分，而如果提问回答不全，也会酌情扣除0.5-1分。

医疗器械和消毒药械的使用管理是医院管理的重要方面，因此在评分中也占有相应的分数。如果出现不符合要求的情况，将会被扣除1项2分。

医疗废物管理也是医院管理中不可忽视的一环，因此在评分中也占有相应的权重。如果出现不符合要求的情况，将会被扣除2分。

在评分结束后，需要对整改措施进行评价，以确定效果是否达到预期。最终得分将会根据以上各项进行计算。如果存在问题，需要及时采取措施进行整改，以提高医院管理水平。