胼周动脉动脉瘤

胼周动脉动脉瘤占颅内动脉瘤的比例低于10%，也有文献报道其发病率低于 1.5%,通常为未破裂偶然发现居多，其治疗与否取决于大小、形态、临床症状、患者年龄和位置等因素。

解剖

与其他部位动脉瘤类似，胼周动脉动脉瘤常发生于血管分叉处，先天性和后天性因素在其形成中均起重要作用。少数情况下，动脉瘤形成与大脑前动脉A3、A4段损伤有关，也有报道认为与脑贯通伤有关。胼周动脉瘤这一概念可能无法完全囊括该区域所有动脉瘤，也被称为大脑前动脉远端动脉瘤，即前交通动脉(AComA)复合体以外的其他所有大脑前动脉瘤。大脑前动脉远端分为胼周动脉和胼缘动脉，邻近胼胝体膝部，也会因细菌栓子的播散并侵入血管壁而形成薄壁的真菌动脉瘤。

左侧大脑前动脉A3段破裂真菌性动脉瘤(A);采用弹簧圈栓塞治疗(B)显微外科治疗

动脉瘤颈较宽或远端血管起源于动脉瘤颈时介入治疗困难，适宜行显微外科手术，可在夹闭动脉瘤的同时重建血管。了解动脉瘤的三维解剖，对于夹闭动脉瘤和重建血管具有重要的意义。

术前通过Mayfield头架定位或者联合立体定向技术有助于手术切口设计。大多数胼周动脉动脉瘤夹闭采用半球间入路，立体定向辅助可规划出动脉瘤、胼胝体膝部和上矢状窦的位置。与其他部位动脉瘤手术一样，在动脉瘤夹闭和血管重建前需考虑近端血流控制。由于近端控制点与动脉瘤通常不在同一平面内，血流控制后对动脉瘤周围脑组织、血凝块和血管应谨慎操作。

前交通动脉复合体远端2cm以内的动脉瘤，可以采用经典翼点入路。颧弓应位于最高点，头部根据载瘤动脉方向旋转15°～

30°。同时，根据患者颈部柔软度选择合适的肩垫。无论动脉瘤破裂与否，均需释放脑脊液以促进脑组织塌陷。如已行脑室外引流术(EVD),可直接释放脑脊液。如未行EVD,可通过腰大池置管引流脑脊液。术中推荐使用1个颞叶牵开器和2个额叶牵开器充分暴露手术区域。

对于更远端的动脉瘤，可以头部旋转使上矢状窦平行于地面，利用重力的作用自然牵拉大脑，有利于半球间入路的展开。也可以不旋转头部，使上矢状窦垂直于地面，此时术者操作方向与载瘤血管走行一致，更便于动脉瘤夹闭。一般来说，动脉瘤与近端载瘤血管的关系，决定了头部旋转或后仰的角度。头部抬高有利于静脉引流，降低颅内压。此外，由于术中需显露上矢状窭，麻醉时应准备经胸多普勒或经食管超声，并留置深静脉通道监测。

头皮切口可采用发际后冠状或马蹄形切口，前后范围从冠状缝前2/3至后1/3,需避免损伤面神经分支，充分保留皮质引流静脉，尽可能获得足够大的操作空间。导航有助于手术切口设计，冠状缝是辨认肼胝体膝部的固定标志。由于动脉瘤位于中线区，经非优势半球入路可充分显露；而当巨大动脉瘤嵌入非优势半球内时会阻碍瘤颈显露，需经对侧半球入路手术。

无论在矢状缝还是两侧钻孔，铣开骨瓣时应注意避免损伤矢状窦和引流静脉。十字形或C形剪开硬脑膜，向矢状窦翻转，注意保留桥静脉。窦缘的小出血可通过缝合结扎止血，而不是电凝烧灼，以避免硬脑膜边缘收缩，进一步扩大破口。显微镜下置入自动牵开器时不应放置在中央前回，使用可吸收性止血材料和脑棉覆盖于脑表面保护，在皮质引流静脉间牵开大脑半球，形成2～3cm的手术通道。在分离双侧大脑半球向深部探查的过程中，宜采用显微剪锐性分离，尽量减少双极电凝烧灼。显露位于大脑镰

下缘下方的双侧扣带回，

前后广泛分离，显露胼缘动脉，避免软膜下分离导致出血。扣带回底部存在一层蛛网膜，剪开后进入蛛网膜下腔可显露肼周动脉。术前需仔细辨认血管解剖与走行，一般情况下存在2条远端血管，蛛网膜下腔出血导致大量血凝块堆积会影响术者的方向判断。

术中应在不触碰动脉瘤的前提下，充分暴露胼胝体周围血管，并行近端血流控制。导航有助于明确动脉瘤的位置，尤其是存在蛛网膜下腔出血的情况下。动脉瘤通常沿着胼周动脉向上、向前突出，在沿肼周动脉下表面进行解剖时会遇到胼胝体膝部，可切除少量膝部组织以暴露近端血管。部分动脉瘤邻近对侧ACA,需耐心锐性分离以明确瘤颈位置，夹闭前反复辨认动脉瘤颈和周围血管关系。

理想情况下，动脉瘤夹应与载瘤血管平行，以避免远端血管扭曲和闭塞。尤其对于宽颈动脉瘤，如瘤夹垂直放置，可能会导致远端血管闭塞。如需行永久性夹闭，可通过临时夹闭来对较大的复杂动脉瘤进行减压。夹闭后行术中血管造影或超声多普勒，确认远端血管是否通畅和动脉瘤夹闭是否完全。术中显微镜下吲哚氰绿或荧光素钠显影，或者结合超声多普勒可观察术野内血管的显像剂分布情况，不仅显示术野中的血管，还可显示术野外深部的以及被动脉瘤夹遮挡的血管。术中局部罂粟碱浸润可预防血管痉挛，在确认动脉瘤夹闭完全后以4-0丝线连续或间断缝合硬脑膜，复位骨瓣，缝合颞肌、筋膜、皮下组织和头皮，涂抹抗生素软膏，覆盖数料。中线区开颅可不放置引流管。

术后监测

术后立即行神经功能检查。对于ACA远端动脉瘤，需重点关注肢体运动功能。通常，患者需在神经外科重症监护室接受观察，

可能出现的并发症包括牵拉损伤、静脉栓塞和迟发性动脉痉挛等。血管痉挛多由蛛网膜下腔出血或动脉瘤夹刺激所致，可通过血液稀释、3H治疗来改善和缓解。动脉内注射钙通道阻滞剂，是治疗症状性远端血管痉挛的首选方法，不推荐行远端血管球囊成形术，无症状的影像学血管痉挛无须干预。

血管内治疗

同大多数动脉瘤一样，开颅夹闭是一种经典的外科治疗方法，而血管内介入技术正在迅速发展并用于越来越多的动脉瘤患者治疗，胼周动脉动脉瘤也不例外。即使在远端动脉，血管内治疗也在持续改进手术效果并提高治疗可行性。对于破裂动脉瘤，其术后并发症发生率和死亡率较外科夹闭手术更低。

蛛网膜下腔出血患者应行DSA检查，而CTA可用于术前评估，但不能像DSA一样呈现详细的血管情况。麻醉平稳后建立血管通路行选择性血管造影，治疗时导引导管内径应不小于6F以保证球囊或支架导管同时通过。导管后端持续滴注肝素化盐水，另需备用维拉帕米，以防出现导管相关性血管痉挛。当心率<60次/分时，应暂停输注维拉帕米。对于大脑前动脉远端动脉瘤，可将导引导管放置于岩颈交界处，提供最佳支撑。股动脉鞘虽然支撑力好，但不可将其推送到更高的位置，需使用中间导管行三轴支撑。

为显示动脉瘤治疗的最佳工作角度，应在前后位和侧位同时高分辨率放大成像。3D旋转血管重建可帮助了解动脉瘤的形态与解剖特征，寻找2D平面的最佳工作角度，制订具体治疗方案。对于解剖结构清晰，不需清除血肿的患者，弹簧圈栓塞术是首选治疗方法(图2A和图2B)。如果能够通过球囊辅助血管重塑，即使对于体-颈比不佳的动脉瘤，也应选择血管内治疗。

使用导引导管或中间导管，在微导丝辅助下将微导管引入至

大脑前动脉远端。随着血管直径变窄、血流量减少，即使在采用亲水性导管、维拉帕米和肝素的前提下，远端血管的栓塞风险仍然显著增加。动脉瘤的栓塞微管需跟随导丝进入瘤腔，对于较小的动脉瘤可先将微管头端越过瘤颈然后回拉微管以弹入瘤腔内。如果需将球囊或支架管与栓塞管并排放置，可先将栓塞管放置到位。胼周/胼缘分叉处血管解剖特殊，该部位动脉瘤可能为梭形，瘤体很小、位置很远，微管推送过程中动脉瘤穿孔发生率较高，需要通过三轴支撑系统提高近端支撑力来规避。

对于未破裂动脉瘤，足量的抗凝可以扩大可选择支架的范围，甚至使用血流导向装置；而对于破裂动脉瘤应用血流导向装置仍然存在争议。为防止支架内血栓形成，需服用双重抗血小板药物，但可能不利于动脉瘤内血栓形成。阿司匹林和氯吡格雷通常是首选抗血小板药物。

治疗未破裂动脉瘤时，有学者主张在推送微导管前静脉注射肝素。术者可根据ACT值(>200s)适度抗凝。大脑前动脉远端血管的支架选择取决于血管直径，大多数颅内支架如Neuroform和Enterprise一般至少需释放在2mm以上直径的血管(图39.3A和图39.3B),而LVIS Jr(Microvention,Tustin,CA)在直径为1.5mm 的远端血管中也可正常使用。

血流导向治疗

虽然血流导向装置被批准用于大型海绵窦段和颅底动脉瘤治疗，但实际上已有很多超适应证应用，包括用于远端梭形和宽颈动脉瘤。与普通支架相比，血流导向装置的释放需要中间导管提供更坚固的近端支撑。需要注意的是，血流导向装置联合弹簧圈栓塞治疗破裂动脉瘤后瘤内血栓形成时间会延迟，文献报道有用于AComA复合体的病例，但用于DACA动脉瘤的报道很少。

急性蛛网膜下腔出血时，植入支架或血流导向装置较为困难，许多医师倾向于使用球囊辅助治疗宽颈动脉瘤。目前，可供选择的球囊很多，Scepter球囊因其高顺应性和易通过性而备受青睐。球囊不仅可扩张血管，还可对载瘤动脉进行限制，支撑瘤内弹簧圈；其大小应与动脉瘤颈部血管直径匹配。

治疗策略

有学者认为大脑前动脉远端动脉瘤体积小、易破裂，但尚无大规模研究证实。80岁以下的未破裂动脉瘤如直径大于5mm或者形状不规则应考虑手术治疗。对于破裂动脉瘤如Hunt-Hess分级低于5级应及时治疗，且以血管内治疗作为首选方案。

大型血管病中心可为自发性SAH患者提供最佳的治疗与护理。远端动脉瘤伴发热和菌血症时，应按真菌性动脉瘤进行心脏瓣膜病的相关检查。未破裂真菌性动脉瘤，可考虑抗生素保守治疗和影像随访；一旦发生SAH应及时手术治疗。此外，应重视预防大脑前动脉远端动脉瘤二次出血，SAH患者应积极行气道管理、脑脊液引流、控制血压，必要时给予抗癫痫治疗。

大脑前动脉远端动脉瘤术后脑积水可能性较小，但合并胼胝体内出血时可能发生脑积水，该部位血肿一般不予清除。患者临床症状、有无出血、神经功能分级、年龄和血管结构是决定治疗效果的关键因素。外科医师的技术和状态也是决定疗效的核心因素，越来越多的美国神经外科医师开始接受显微外科和血管内治疗双重训练，加之血管内治疗技术迅猛发展，目前多数医师倾向于“先栓塞”的治疗策略。

无论开颅夹闭还是血管内治疗，正确的选择均会产生理想的效果。显微外科手术在夹闭动脉瘤的同时可清除血肿、实现减压，但血肿的存在也会影响术中对动脉瘤和载瘤血管的辨识。血管内

治疗则不存在上述问题，但是宽颈动脉瘤的血管内治疗需要双重抗血小板与全身抗凝血药物准备和维持，可能会导致再出血。对于无症状/未破裂动脉瘤，即使由经验丰富的医师治疗，也可能危及载瘤血管，出现严重并发症。因此，为保证载瘤血管通畅，动脉瘤体栓塞后残留部分瘤颈是可以接受的，但需要持续定期随访观察。

结论

肼周动脉动脉瘤的治疗仍面临不少挑战，与其他部位动脉瘤一样，显微外科夹闭手术作为一种经典治疗方法可从血管外部夹闭动脉瘤并重建血管。随着介入技术的不断进步，越来越多的动脉瘤将采用血管内治疗，其发展趋势超过显微外科治疗。

动脉瘤

动脉瘤可分为：真性、假性和夹层动脉瘤，多为动脉硬化或创伤所致，梅毒性少见。可发生在颈动脉、锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、桡动脉、髂动脉、股动脉和腘动脉等部位，以股动脉和腘动脉为好发部位。血管局部扩张,特别是主动脉或周围动脉. 动脉瘤一般认为是血管壁局部薄弱引起.特异的原因包括动脉粥样硬化,中层囊状坏死,梅毒或真菌感染,主动脉炎和创伤.可能有家族倾向,特别是某些主动脉动脉瘤. 血管局部扩张,特别是主动脉或周围动脉. 主动脉动脉瘤主动脉动脉瘤可在主动脉全长中任何部位发生,但3/4位于腹主动脉,包括从胸降主动脉延伸到上腹部(胸腹动脉瘤),占主动脉动脉瘤的1/4. 主动脉动脉瘤可为梭状,少数为囊状.梭状动脉瘤为主动脉整个周径增宽,而囊状动脉瘤代表主动脉壁局部向外呈袋状扩张.主动脉动脉瘤壁的内面常覆有层状血栓. 病因学动脉粥样硬化为主动脉动脉瘤最常见的病因,它可使主动脉壁变弱,使其扩张.高血压和吸烟与主动脉壁退行性变有关.创伤,动脉炎和真菌性动脉瘤为少见的原因.真菌性动脉瘤发生于主动脉或动脉壁局部细菌或真菌感染的部位,这通常为败血症转移性感染所引起,最常见的病因为感染性心内膜炎.感染亦可传播到局部的血管壁,原先存在的主动脉或动脉的动脉瘤可被感染,通常由血行播散.虽然任何细菌或真菌病原体均可感染动脉瘤,但沙门菌属对血管组织似有特殊的易感性. 腹主动脉瘤腹主动脉瘤(AAA)中90%起于肾动脉以下,常向远端延伸到一侧或双侧髂动脉. 症状,体征和诊断 AAA可引起疼痛,典型的表现为深部内脏的钻痛感,主要位于腰骶部.疼痛通常稳定.病人因感到腹部异常搏动而就诊.但动脉瘤可变得很大,甚至破裂,而无先兆症状. 仔细触诊在腹部中线两侧腹主动脉搏动异常增宽.但即使大的动脉瘤物理检查时也可能难以检出,特别是肥胖病人.迅速增大即将破裂的动脉瘤时常有压痛.在动脉瘤上可听到杂音. 切面超声显像为费用-效益最好的无创性诊断技术.它可显示动脉瘤的范围和大小.腹部CT,特别从静脉注射造影剂后或MRI亦能确定动脉瘤的大小和解剖,但费用较贵.通常很少需要做MRI.腹部X线平片,特别是侧位片,可显示动脉瘤壁的钙化灶.腹主动脉造影提示动脉瘤的范围并可看到从腹主动脉分出的主要血管轮廓.如疑及动脉瘤延伸到肾动脉以上(约10%病例),有指征做主动脉造影.但主动脉造影只能看清主动脉腔,如动脉瘤壁有血栓附着,则其真实大小有可能被低估. 因为许多AAA病人有全身性动脉粥样硬化,在手术前心血管状态应予估计.用201钍心肌闪烁显影,运

胼周动脉动脉瘤

胼周动脉动脉瘤胼周动脉动脉瘤占颅内动脉瘤的比例低于10%，也有文献报道其发病率低于 1.5%,通常为未破裂偶然发现居多，其治疗与否取决于大小、形态、临床症状、患者年龄和位置等因素。解剖与其他部位动脉瘤类似，胼周动脉动脉瘤常发生于血管分叉处，先天性和后天性因素在其形成中均起重要作用。少数情况下，动脉瘤形成与大脑前动脉A3、A4段损伤有关，也有报道认为与脑贯通伤有关。胼周动脉瘤这一概念可能无法完全囊括该区域所有动脉瘤，也被称为大脑前动脉远端动脉瘤，即前交通动脉(AComA)复合体以外的其他所有大脑前动脉瘤。大脑前动脉远端分为胼周动脉和胼缘动脉，邻近胼胝体膝部，也会因细菌栓子的播散并侵入血管壁而形成薄壁的真菌动脉瘤。左侧大脑前动脉A3段破裂真菌性动脉瘤(A);采用弹簧圈栓塞治疗(B)显微外科治疗动脉瘤颈较宽或远端血管起源于动脉瘤颈时介入治疗困难，适宜行显微外科手术，可在夹闭动脉瘤的同时重建血管。了解动脉瘤的三维解剖，对于夹闭动脉瘤和重建血管具有重要的意义。术前通过Mayfield头架定位或者联合立体定向技术有助于手术切口设计。大多数胼周动脉动脉瘤夹闭采用半球间入路，立体定向辅助可规划出动脉瘤、胼胝体膝部和上矢状窦的位置。与其他部位动脉瘤手术一样，在动脉瘤夹闭和血管重建前需考虑近端血流控制。由于近端控制点与动脉瘤通常不在同一平面内，血流控制后对动脉瘤周围脑组织、血凝块和血管应谨慎操作。前交通动脉复合体远端2cm以内的动脉瘤，可以采用经典翼点入路。颧弓应位于最高点，头部根据载瘤动脉方向旋转15°～

30°。同时，根据患者颈部柔软度选择合适的肩垫。无论动脉瘤破裂与否，均需释放脑脊液以促进脑组织塌陷。如已行脑室外引流术(EVD),可直接释放脑脊液。如未行EVD,可通过腰大池置管引流脑脊液。术中推荐使用1个颞叶牵开器和2个额叶牵开器充分暴露手术区域。对于更远端的动脉瘤，可以头部旋转使上矢状窦平行于地面，利用重力的作用自然牵拉大脑，有利于半球间入路的展开。也可以不旋转头部，使上矢状窦垂直于地面，此时术者操作方向与载瘤血管走行一致，更便于动脉瘤夹闭。一般来说，动脉瘤与近端载瘤血管的关系，决定了头部旋转或后仰的角度。头部抬高有利于静脉引流，降低颅内压。此外，由于术中需显露上矢状窭，麻醉时应准备经胸多普勒或经食管超声，并留置深静脉通道监测。头皮切口可采用发际后冠状或马蹄形切口，前后范围从冠状缝前2/3至后1/3,需避免损伤面神经分支，充分保留皮质引流静脉，尽可能获得足够大的操作空间。导航有助于手术切口设计，冠状缝是辨认肼胝体膝部的固定标志。由于动脉瘤位于中线区，经非优势半球入路可充分显露；而当巨大动脉瘤嵌入非优势半球内时会阻碍瘤颈显露，需经对侧半球入路手术。无论在矢状缝还是两侧钻孔，铣开骨瓣时应注意避免损伤矢状窦和引流静脉。十字形或C形剪开硬脑膜，向矢状窦翻转，注意保留桥静脉。窦缘的小出血可通过缝合结扎止血，而不是电凝烧灼，以避免硬脑膜边缘收缩，进一步扩大破口。显微镜下置入自动牵开器时不应放置在中央前回，使用可吸收性止血材料和脑棉覆盖于脑表面保护，在皮质引流静脉间牵开大脑半球，形成2～3cm的手术通道。在分离双侧大脑半球向深部探查的过程中，宜采用显微剪锐性分离，尽量减少双极电凝烧灼。显露位于大脑镰

脑动脉瘤介入手术

颅内（脑）动脉瘤是动脉壁的异常膨胀，是一种将血液输送到大脑的血管。动脉瘤就像小囊一样，是局部的，这意味着它局限于动脉内的一小块区域。在大脑中，与将血液运回心脏的静脉的低压相比，这些血管在高压下将血液运至大脑。由于动脉壁无力而产生气球似的肿大。以下是脑动脉瘤介入治疗详细介绍及脑动脉瘤介入手术弊端。动脉瘤可以扩大和压缩头部内部的正常结构（向其施加压力）。它们还会破裂，使血液在高压下从血管逸出，进入大脑周围的含液空间，甚至直接进入大脑组织。这可能会导致突然的剧烈头痛-通常但并非总是如此，人们称其为“我所经历的最严重的头痛”。与这种头痛有关的可能是颈部僵硬和呕吐。对光的敏感度也很高（正常日光会伤害眼睛），因此脑动脉瘤漏出或破裂的人可能更喜欢在黑暗的房间里。较不常见的是，动脉瘤可能会压在头部内部的神经上，有时会引起复视。如果由于其他原因对头部进行磁共振成像（MRI）或计算机断层扫描（CT）扫描，也可能会意外发现未泄漏，破裂或引起任何其他问题的动脉瘤。

介入治疗示意图颅内动脉瘤的介入治疗是什么？动脉瘤破裂或渗漏后，可将其视为紧急治疗，或尚未破裂或渗漏时，可将其视为选择性或非紧急治疗。如果它们尚未泄漏或破裂，要对其进行处理是为了防止以后发生这种情况。破裂是一种严重的并发症，因为每4个人中就有1个人患有脑动脉瘤破裂而死亡。可以通过血管内线圈治疗来治疗动脉瘤-通过动脉内的导管（一根细塑料管）将一个或多个小线圈放置在动脉瘤内，或在动脉瘤外部放置夹子。这是在外科手术中进行的，该外科手术需要去除颅骨的一部分，以使神经外科医生能够到达大脑深处的动脉瘤。

放置血管内线圈的准备工作首先涉及找到动脉瘤并确定其特征，例如位置，形状，大小以及通向动脉瘤的血管类型。当动脉瘤未破裂时，可能会进行的检查或扫描包括CT,MRI 和血管造影。您通常会在治疗前3至7天被服用阿司匹林，有时还会使用其他药物以减少血栓形成和引起中风的可能性。氯吡格雷（通常以Plavix出售）是与阿司匹林联合使用的另一种最常用的药物，尤其是在支架是更复杂的动脉瘤计划治疗的一部分时，尤其适用。支架是插入动脉的管，以使其保持打开状态并防止其被阻塞。由于治疗是在全身麻醉下进行的，因此术前拜访麻醉师对于评估您的总体健康状况非常重要，尤其是在您遇到心脏，肺部或肾脏问题时。手术前至少8小时内不得进食。进行颅内动脉瘤介入放射治疗的先决条件是什么？可以通过CT，CTA，MRI，MRA或DSA诊断动脉瘤。DSA是血管内治疗所必需的，它可以是在动脉瘤治疗之前进行的单独诊断程序，也可以在同一全身麻醉下在确定性治疗之前立即进行。

显微外科夹闭术，仍是处理脑动脉瘤重要手段

显微外科夹闭术，仍是处理脑动脉瘤重要手段颅内动脉瘤是颅内动脉壁瘤样异常突起，人群中患病率约为2%～7%，任何年龄均可发病，以40～60岁常见，女性发病率大于男性。据统计90%左右的颅内动脉瘤来自大脑前循环系统，颅内多发动脉瘤约占20%，且有多个动脉瘤患者的动脉瘤破裂发生率高于单发者。颅内动脉瘤破裂后的致残率和致死率极高，有大约15%的患者来不及就医直接猝死，首次出血的病死率为30%～35%，再次出血的病死率更高达60%～80%，幸存者亦多有残疾。尽管近年来颅内动脉瘤的血管内治疗发展迅猛，显微外科夹闭手术因其能有效夹闭动脉瘤，保持载瘤动脉通畅，仍然是治疗颅内动脉瘤的重要手段。如何提高手术技巧，降低死亡率，减少并发症一直是同行们探讨的话题。颅内动脉瘤夹闭术是显微外科中有一定难度的术式。Yasargil提出的翼点入路手术，一直以来是颅内动脉瘤手术的标准方法，由于其从头皮切口、手术骨窗、侧裂打开范围至手术有效操作空间依次缩小，存在着无效的组织结构暴露和破坏，切口也从最初的20 cm，经过各种改良，缩短至4 cm左右。

1.外侧裂分离侧裂分离技术是显微神经外科的基本功。对大脑中动脉瘤以及一些颈内动脉瘤（后交通动脉起始部，脉络膜前动脉或者颈内动脉分叉部），手术中需要打开侧裂。大多数情况下，手术并不需要完全打开侧裂，只需要打开侧裂近端长10～15mm的部分。某些情况下，需要向远端打开更多的侧裂以获得更好显露，来保证对近端载瘤动脉的控制。如巨大大脑中动脉瘤，侧裂开放的范围通常从颈内动脉池到动脉瘤的远端。典型的外侧裂浅静脉走形于外侧裂，引流入蝶顶窦或海绵窦。大多数患者的额侧裂静脉和颞侧裂静脉主干可以辨认，分别引流额叶和颞叶的血流，因此侧裂的分离应该在额侧裂静脉和颞侧裂静脉之间进行。

脑动脉瘤的诊疗方案及手术治疗新技术

脑动脉瘤的诊疗方案及手术治疗新技术引言脑动脉瘤是一种常见的危险性血管畸形，其发生率逐年上升。脑动脉瘤的诊断和治疗一直是医学领域的重要研究方向。随着技术的进步和新技术的出现，脑动脉瘤的诊疗方案以及手术治疗新技术也在不断更新和完善。本论文旨在综述脑动脉瘤的诊疗方案，重点介绍手术治疗中的新技术，并对其应用前景进行探讨。首先，我们将介绍脑动脉瘤的定义和分类。脑动脉瘤是指脑血管壁的局部膨胀和异常扩张，通常由于血管壁的结构缺陷或损伤所引起。根据动脉瘤的形态特征和解剖位置，可以将脑动脉瘤分为多个类型，如海绵窦动脉瘤、动静脉瘤等。接下来，我们将探讨脑动脉瘤的流行病学特征和危险因素。了解脑动脉瘤的流行病学特征有助于我们更好地预防和治疗该疾病。同时，识别危险因素可以帮助我们采取相应的措施进行干预和预防。然后，我们将介绍脑动脉瘤的诊断方法。准确的诊断对于选择合适的治疗方案至关重要。目前常用的诊断方法包括神经影像学检查、脑血管造影以及基因检测等。

随后，我们将概述传统的治疗方案。传统治疗方式主要包括药物治疗、介入治疗和手术治疗。这些方法各有优缺点，在特定情况下选择合适的治疗方案非常重要。接着，我们将详细介绍手术治疗技术。手术治疗是治疗脑动脉瘤最直接有效的方式之一。在过去的几十年里，手术技术得到了长足的发展和进步。我们将重点讨论目前常用的手术治疗技术，并分析其优缺点。最后，我们将介绍新技术在脑动脉瘤治疗中的应用。随着科技的不断进步，一些新技术逐渐应用于脑动脉瘤的治疗，并取得了一定的成果。我们将探讨这些新技术的原理和应用效果，并展望其在未来的发展前景。综上所述，本论文将全面介绍脑动脉瘤的诊疗方案及手术治疗新技术。通过对以上关键点的详细阐述和分析，旨在提供更好的指导和参考，促进脑动脉瘤治疗的进一步发展和改善。背景脑动脉瘤是一种常见的血管畸形，其发生率逐年上升。随着人口老龄化进程的加快和生活方式的改变，脑动脉瘤已经成为神经外科的重要

[深度学习]“颅内动脉瘤”的影像诊断标准及注意事项（建议收藏）~~~

[深度学习]“颅内动脉瘤”的影像诊断标准及注意事项（建议收藏）~~~ 颅内动脉瘤【概念与概述】动脉瘤（aneurysm）是指动脉壁因局部病变（可因薄弱或结构破坏）而向外膨出，形成永久性的局限性扩张。颅内动脉瘤是在脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起的，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因。在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。【病理与病因】一般表现 ●一般发病机制〇高血压、脑动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发展有关。存在以下疾病时，动脉瘤发病率增加，如多囊肾、纤维肌性发育不良、神经纤维瘤病、主动脉缩窄、结缔组织病、Ehlers-Danlos综合征、Marfan综合征及高血流状态（如动静脉畸形和动静脉瘘） ●颅内动脉瘤类型〇囊状〇梭形〇夹层 ●病因学〇先天发育不良〇动脉粥样硬化〇高血压〇创伤〇真菌感染〇肿瘤

●年龄和发病率〇活检的发病率为5% 〇通常在40〜60岁时出现症状〇儿童少见（不足动脉瘤的2%）〇最近报道称前循环偶发无症状动脉瘤的影像检出率为1% ●病理〇动脉瘤囊缺少正常血管壁层 ■内膜：正常或内膜下细胞增殖 ■内弹力膜通常缺失或减少 ■肌层：缺失（止于动脉瘤颈部） ■管壁：增厚，覆以层状血块 ■外膜：淋巴细胞或巨噬细胞浸润 ■管腔：常见血栓 ■载瘤动脉：常见动脉粥样硬化改变 ●位置〇大多数先天性动脉瘤起自Willis环或大脑中动脉分叉处 ■33%位于前交通动脉 ■33%位于颈内动脉近后交通动脉起始部 ■20%位于大脑中动脉分叉处 ■5%位于基底动脉顶端 ■5%位于后颅窝（小脑上动脉、小脑前下或后下动脉） ■1%〜3%位于其他部位（例如脉络膜前动脉、胼胝体周围动脉）■Willis环远侧的真性囊状动脉瘤很少见，常多发，多位于血管变异结合部位（如大脑前动脉单干、三叉动脉） ■15%〜20%动脉瘤多发（有报道多发率高达45%），多发动脉瘤多见于女性（女性/ 男性比例为2 : 1）、大于40岁患者。多于2个动脉瘤时，女性/男性比例为11 : 1 三人行「医学课堂」12.12知识狂欢节

前交通动脉瘤手术技巧篇--TheNeurosurgicalAtlas系列

前交通动脉瘤手术技巧篇--TheNeurosurgicalAtlas系列眼动脉巨大AN夹闭术--丰育功教授识别二维码观看视频眉弓入路Acom-AN夹闭术--丰育功教授识别二维码观看视频前交通动脉瘤（ACoA）是蛛网膜下腔出血中最常见的动脉瘤，大约占所有破裂动脉瘤中的30%。蛛网膜下腔出血除了可以集中在纵裂，还可以出现额叶底部的脑内血肿或是通过终板破入三脑室的脑室出血。自发性单侧额叶底部（直回）的脑内血肿，即使没有明确的严重头痛史，也需要行血管检查以排除潜在的血管病变。血管造影阴性的蛛网膜下腔出血患者中，最容易被忽略的动脉瘤是前交通动脉瘤。产生这种现象的原因与前交通动脉瘤是由两侧A1供血有关，会出现造影剂未充盈小的前交通动脉瘤等少见的状况。十分小的前交通动脉瘤呈血泡样假性动脉瘤。由于难以判断真正的动脉瘤瘤颈，夹闭这样的动脉瘤往往很困难。应用动脉瘤夹夹闭往往会造成一定程度的载瘤动脉管腔狭窄。这样的病例需要行3D血管造影检查，术前的计划要周密。对怀疑为血泡样动脉瘤或CTA未能明确显示动脉瘤形态的病例，特别需要进行3D血管造影检查。假性血泡样动脉瘤治疗后动脉瘤复发的机率高，需密切影像学随访。传统上，根据瘤顶方向与前交通动脉的关系将前交通动脉瘤分为：向下、向前、向上、向后。手术适应症当前，多数前交通动脉瘤都可选择介入手术或显微手术治疗。根据动脉瘤的形态和指向，通常需要切除一部分直回脑组织和处理鞍区、前穿质、下丘脑区域的穿支血管。因此，显微手术就有合并认知功能下降的风险，尤其是高功能的患者。对于瘤顶向上和向后的动脉瘤此

类风险特别高。基于这些因素，在选择显微手术前，我会优先考虑介入治疗。适合显微手术的指证包括：患者年轻（小于50岁）、宽颈动脉瘤或瘤内血栓形成。少数情况下，伴部分血栓形成的大前交通动脉瘤可产生占位效应，压迫视交叉。这种情况，显微手术可以通过夹闭动脉瘤、清除囊内血栓，有效减轻占位效应，恢复搏动。近年来，随着球囊及支架辅助栓塞技术的发展，进一步扩大了血管内介入手术治疗复杂动脉瘤的范围。弹簧栓塞术后动脉瘤瘤颈小的残留的自然发展史不明，但蛛网膜下腔出血的风险相对较低。粥样硬化的动脉瘤夹闭术中A2出口血流量降低的风险较高。血管外的检查并不能证明明显的血管腔狭窄和血管流入及流出的流量降低。即便术后的血管造影没有夹闭所致的管腔明显狭窄，这种差异仍可能导致A2远端供血区术后出现脑缺血。目前，在动脉瘤夹闭术中，仍没有切实可行的方法来量化载瘤动脉及分支血管的流量变化。术中的荧光造影可定性评估血流情况。因此，我认为对于高度粥样硬化或钙化的动脉瘤，血管内治疗可能更安全。术前注意事项 CTA检查是大多数动脉瘤的首选方法。骨性颅底可影响CTA的分辨率，影响显示前交通动脉瘤形态的细节。因此，当CTA提供的信息不足，血管情况复杂、特别是前交通小动脉瘤又像血泡样动脉瘤时，我会要求进行3D脑血管造影。术前要研究的相关解剖因素包括：动脉瘤的大小、指向、优势A1，还有前交通动脉复合体距离颅底的高度、前交通动脉复合体在矢状位、冠状位的方向。动脉粥样硬化和钙化的情况会影响治疗方式的选择。由于手术区域解剖结构的复杂性，术前需仔细研究影像资料以降低术中发生特殊情况的风险。

基于血流动力学的动脉瘤研究

基于血流动力学的动脉瘤研究动脉瘤是一种血管疾病，它是由于动脉内层血管壁的膨胀或膨胀引起的。动脉瘤的常见发病部位为脑部和腹部，其病变性质容易导致严重后果，甚至会危及生命。因此，对动脉瘤的研究不仅是医学领域的重要课题，还是公共卫生系统的一项挑战。血流动力学作为一门交叉学科，涉及医学、机械工程学和物理学等多个领域，其研究方法主要是通过数学建模和计算流体动力学（CFD）仿真，探究血液流动与血管壁之间的相互作用机制。基于血流动力学的动脉瘤研究，不仅可以揭示病变的形成机制和发展规律，还可以为预测瘤体破裂风险、指导手术治疗等提供重要的依据。一、动脉瘤的分类根据发病部位和形态特征，动脉瘤可以分为以下几类： 1. 脑动脉瘤：即脑血管瘤，是指脑内或颅外动脉分支处出现的膨胀性病变，可导致脑出血和脑梗死等危险后果。 2. 腹主动脉瘤：是指发生于腹主动脉或其分支处的血管瘤，可导致腹痛、腹部肿块、腰背痛等症状。 3. 胸主动脉瘤：是指发生于胸主动脉或其分支处的血管瘤，其危险性较高，易导致主动脉夹层等危险症状。

二、基于血流动力学的动脉瘤研究方法 1. 数学建模：通过数学模型建立动脉壁应力与瘤体应力、血液流动和壁面摩擦力等因素之间的联系，进而为动脉瘤的研究提供数学框架。 2. 计算流体动力学（CFD）仿真：基于血液的牛顿流体特性，模拟血流在动脉瘤内部的流动情况和壁面应力分布，探究瘤体的内部特征和分布规律。 3. X光血管摄影技术：通过向血管内注入造影剂，利用X光生成关于动脉内部形态和分流情况的图像，揭示动脉瘤的特征和位置。三、血流动力学与动脉瘤研究的应用 1. 瘤体形态和分布预测：通过建立动脉瘤的形态模型，分析瘤体的生长轨迹和迁移特征，预测瘤体的发展趋势和可能的后果。 2. 瘤体破裂风险评估：针对具有破裂风险的动脉瘤，建立数学模型分析瘤体的发展演变和相关风险因素，为临床医生制定治疗方案提供可靠依据。 3. 手术治疗指导：通过X光血管摄影技术和CFD仿真技术，检测手术治疗后的动脉瘤内部形态和血流情况，评估治疗效果和可能的后遗症。

动脉瘤分类

动脉瘤分类动脉瘤是血管局部扩大的疾病，通常发生在动脉的壁上。它通常被认为是心血管疾病的一种类型，但它也可以在全身其他部位出现。动脉瘤可以是原发性的（从未与先前的创伤有关）或继发性的（由于心血管疾病或创伤引起），并被分类为以下类型： 1. 腹主动脉瘤腹主动脉瘤是发生在腹部的最大动脉，它通常越来越大，形成一个梨形或圆形的形状。它可以发生在任何人体年龄，但通常出现在老年人身上，特别是在50岁以上的人群中。腹主动脉瘤会溃破，从而导致内脏出血、并极可能致命。 2. 脑动脉瘤脑动脉瘤发生在脑动脉内，它同样可以是先天性或获得性的。脑动脉瘤从外表看起来像是颜色发灰的肿块，可以生长并且会影响它附近的脑细胞，从而导致头痛、失眠等症状。脑动脉瘤的最大危险在于它可能破裂出血，导致中风，甚至是死亡。 3. 胸主动脉瘤胸主动脉瘤是发生在胸部最大的动脉上的一种病毒，通常会形成一个囊状的形状。它被分为两种类型：先天性

和获得性。胸主动脉瘤常常在40岁左右的人中发生，最常见的症状是疼痛，但它还可能导致心悸，咽部疼痛等其他症状。 4. 颈动脉瘤颈动脉瘤是发生在颈部脆弱的血管上的一种病毒，通常发生在60岁以上的老年人身上，特别是具有冠状动脉疾病的人。它可以通过超声和电磁力学手段来诊断。颈动脉瘤的危险在于它可能破裂，导致出血和中风。 5. 肺动脉瘤肺动脉瘤通常是由于粘稠的血液通过肺部引起的，它通常发生在先天性心脏病或肺动脉高压患者身上。肺动脉瘤可以通过核磁共振、B超等方式进行诊断。 6. 肾动脉瘤肾动脉瘤是一种罕见的动脉瘤类型，通常发生在肾脏的血管上，可以导致高血压和脏器衰竭。最常见的治疗方法是手术切除。综上所述，动脉瘤的分类方式众多，我们要针对不同类型的动脉瘤给予不同的诊断和治疗方式。为了预防和控制各类动脉瘤造成不良后果，我们要注重心血管保健，合理饮食，定期体检，积极预防高血压及控制糖尿病，这都是减轻和预防动脉瘤的有效措施。

手术治疗颅底Willis环前部动脉瘤

手术治疗颅底Ｗｉｌｌｉｓ环前部动脉瘤标签：Willis环前动脉瘤；外科治疗颅内动脉瘤是由于多种原因造成的脑动脉血管壁上的异常膨出，是一种严重的脑血管疾病，通常被医生形象地称为“颅内炸弹”。这种脑血管病主要发生在Willis环前部循环的颈内动脉、大脑前动脉和大脑中动脉以及Willis环后部循环的椎动脉、基底动脉和大脑后动脉，具体部位多在动脉分叉部、分支部或转弯部，以囊状为主。随着显微外科的发展,应用显微手术治疗颅内动脉瘤可获得良好的治疗效果[1]。现将我科自2004年1月-2006年12月采用显微外科手术治疗的16例Willis环前部动脉瘤结果报道如下： 1 对象与方法 1.1 一般资料本组16例，男性9例,女性7例，平均年龄51岁(22-67岁)。术前病情分级(Hunt-Hess)：Ⅰ级6例，Ⅱ级4例，Ⅲ级4例，Ⅳ级2例。末次蛛网膜下腔出血距离手术时间14 d 10例(Ⅰ级6例，Ⅱ级4例)。 1.2 影像学检查 16例均行头颅CT检查，其中12例呈蛛网膜下腔出血(SAH)表现，4例伴有脑室内出血，2例有脑内血肿，1例显示占位征象，伴有不同程度的脑积水5例。16例均行数字减影脑血管造影检查。16例包括：床突旁颈内动脉动脉瘤(PICA －A)1例，后交通动脉动脉瘤(PcoA-A)2例，脉络膜前动脉动脉瘤(PchA-A)1例，前交通动脉动脉瘤(AcoA-A)9例，胼周动脉动脉瘤（A2-A）1例，大脑前动脉瘤A2段合并动静脉畸形（A VM）1例，大脑中动脉动脉瘤(MCA-A)1例。瘤体直径>2.5 cm2例，其余均在0.5-2 cm。 1.3 治疗方法 15例行单侧翼点入路，1例纵裂入路(胼周动脉的动脉瘤)。手术夹闭动脉瘤16枚。1例合并动静脉畸形患者，先行破裂的动脉瘤夹闭，分期再行动静脉畸形切除术。术中动脉瘤破裂5例，1例未成熟破裂(为大脑中动脉瘤,刚开始解剖侧裂池，突然深部出血，迅速解剖侧裂,手术夹闭动脉瘤)。4例成熟破裂均在瘤颈暴露后，其中1例为后交通动脉瘤，3例为前交通动脉瘤。1例巨大动脉瘤(AcoA-A)在暂时阻断优势血流侧A1段后切开瘤体，切除囊内机化的血栓后夹闭瘤颈并用丝线结扎加固。术中8例行侧脑室额角穿刺引流降颅压。5例行载瘤动脉暂时阻断，10例行腰大池置管，术后蛛网膜下腔持续冲洗行人工脑脊液置换。去骨瓣减压3例，术后因脑积水行Ｖ-Ｐ分流2例。 2 结果

动脉瘤的分级

动脉瘤的分级动脉瘤是一种常见的血管疾病，是指血管壁在局部出现异常扩张，形成一个血管壁的局限性瘤样扩大。根据动脉瘤的大小和形态特征，可以将其分为不同的级别，分级便于医生评估病情和制定治疗方案。本文将以动脉瘤的分级为标题，介绍不同级别的动脉瘤及其特点。一、小动脉瘤小动脉瘤是指直径小于5毫米的动脉瘤，通常不会引起明显的症状，多数是偶然发现。小动脉瘤的主要特点是瘤体较小，血管壁较薄，一般不容易破裂出血。小动脉瘤的治疗通常是观察和控制血压，定期随访，以监测瘤体的变化情况。二、中等动脉瘤中等动脉瘤是指直径在5-10毫米之间的动脉瘤。中等动脉瘤的特点是瘤体较大，血管壁较厚，但仍存在破裂出血的风险。中等动脉瘤的治疗主要包括药物治疗和手术治疗两种方式。药物治疗可以通过控制血压、减少血管内压力，延缓动脉瘤的扩张速度。手术治疗主要是通过手术修复或替换受损的血管，防止动脉瘤破裂出血。三、巨大动脉瘤巨大动脉瘤是指直径大于10毫米的动脉瘤。巨大动脉瘤的特点是瘤体非常大，血管壁薄弱，破裂出血的风险非常高。巨大动脉瘤的治疗常常需要紧急手术干预，以避免瘤体破裂导致严重后果。手术

治疗通常包括动脉瘤的切除、血管的修复或替换等措施，以恢复血管的正常功能。四、复杂动脉瘤复杂动脉瘤是指伴有其他并发症或特殊情况的动脉瘤。复杂动脉瘤可以包括动脉瘤破裂、动脉瘤感染、动脉瘤栓塞等情况。复杂动脉瘤的治疗通常需要综合考虑患者的整体情况，制定个体化的治疗方案。治疗方法包括手术治疗、介入治疗、药物治疗等，以解决不同并发症的问题。总结：动脉瘤的分级是根据其大小和形态特征来划分的，不同级别的动脉瘤有不同的治疗策略。小动脉瘤通常无需特殊治疗，定期随访即可；中等动脉瘤需要药物治疗或手术治疗来控制病情；巨大动脉瘤需要紧急手术干预以避免瘤体破裂；复杂动脉瘤则需要针对不同并发症制定个体化的治疗方案。针对不同级别的动脉瘤，医生会根据患者的具体情况进行评估，并选择适合的治疗方法，以达到最佳的治疗效果。动脉瘤是一种严重的疾病，及早发现、及早治疗非常重要，希望患者能够重视并积极配合医生的治疗。

胼周动脉瘤手术策略与技巧

胼周动脉瘤手术策略与技巧概述胼周动脉起源于大脑前动脉（ACA），位于前交通动脉（ACoA）的远端，胼周动脉瘤多发生于胼缘动脉与ACA的分叉口。早在1948年，Sugar与Tinsley教授就针对胼周动脉瘤做出了以下描述：在女性动脉瘤患者中，此类动脉瘤占据了所有类型动脉瘤的5%，也有研究显示，这类动脉瘤的的发生率占据了所有类型动脉瘤的2-9%。胼周动脉瘤与颅内其他位置的动脉瘤具有密切的关系。由于胼周动脉瘤位于大脑纵裂内，瘤顶经常紧挨着周围的软脑膜表面，因此胼周动脉瘤破裂容易引起脑皮层血肿。由于大脑纵裂的解剖特点，留给术者的操作空间相对狭窄，同时可能会掩盖一些重要的解剖结构。在蛛网膜下腔出血（SAH）早期，在水肿的脑组织中进行动脉瘤处理，对神经外科医师来讲是一件具有挑战性的工作。胼周动脉瘤虽然体积小，但是“短小精悍”的它出血后致死率高，通过翼点入路处理其他位置动脉瘤时，也可以引起胼周动脉瘤的破裂。对<7mm的胼周动脉瘤进行闭塞，患者往往预后良好。与大脑前循环的动脉瘤相对比，胼周动脉瘤存在更高的术中破裂出血等风险，由于其复发率小，更多的神经外科医师更愿意选择进行血管介入治疗，因而相应地缺乏显微镜下开颅夹闭的经验。 1 诊断胼周动脉瘤破裂后多引起动脉瘤性蛛网膜下腔出血，然而，也有其特殊之处。影像学上，与其他动脉瘤相对比，出血更多、更严重。一些患者因脑皮层血肿可出现下肢轻瘫、一侧肢体偏瘫。较大的胼胝体血肿可能会导致半球离断综合征，60%的患者的Hunt-Hess分级为3级或更高。评估术前需要通过CTA对动脉瘤的位置、大小、形态进行评估，这样术中导航就可以利用分析得出的数据资料进行操作。在动脉瘤发生破裂的时候，对大脑半球间进行解剖的难度极大，借助神经导航这个神

Hunt和Hess分级法

颅内动脉瘤的症状可分为三类：出血症状、局灶症状及缺血症状。小而未破裂的动脉瘤无症状。自发蛛网膜下腔出血是颅内动脉瘤的最常见临床首发病理表现，根据病人的症状与体征分为五级，以此来评价手术的危险性和病人的预后。I级无症状，或轻微头痛及轻度颈强直。 Ⅱ级中度至重度头痛，颈强直，除有颅神经麻痹外，无其他神经功能缺失。 Ⅲ级倦睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失。 Ⅳ级木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去脑强直及植物神经系统功能障碍。 V级深昏迷，去脑强直，濒死状态。若有严重的全身疾患如高血压、糖尿病、严重动脉硬化、慢性肺病及动脉造影发现有严重血管痉挛要降一级。 (1)颅内出血 71％的病人有颅内动脉瘤出血。其中，有的出血多次。出血病人中最多的是单纯蛛网膜下腔出血。即突然头痛、呕吐、意识障碍、癫痫样发作、脑膜刺激征等。Willis动脉环后半的动脉

瘤出血时，头痛可仅位于枕部，还可有眩晕、复视、一过性黑朦、共济运动失调及脑干症状。创伤性动脉瘤多位于颈内动脉的海绵窦段，由于该部颅底骨折引起。临床表现可为阵发性鼻腔大量出血，血经由副鼻窦自鼻腔喷出。每次可出血几百到上千毫升，使病人陷入休克后，出血停止。以后可以反复如此发作性出血。耳鼻喉科及神经科医生遇此情况，如有头部外伤史，应考虑到创伤性动脉瘤的可能，早做脑血管造影，证实后迅速经皮插管栓塞动脉瘤或载瘤动脉。 1)出血的诱因：约有32％的病人有运动、情绪激动、排便、咳嗽、颅内动脉瘤头部创伤、性交或分娩等明显诱因；32％的人破裂发生在睡眠中；另有32％的人处于一般相对静止状态，无明显诱因可查。由各种活动及情绪激动所引起的血压波动是诱发动脉瘤破裂的重要原因，但仍有相当一部分病人无明显诱因。患脑动脉瘤出血病人虽经严密防止咳嗽、用力排便、过早离床，仍不能完全有效地防止再出血。 2)动脉瘤的出血倾向与其直径的大小、类型的有关：动脉瘤直径小于4mm时不易出血，但巨型动脉瘤易在腔内形成血栓，瘤壁增厚，出血倾