心内科常见病诊疗常规
一、心力衰竭
（一）急性心力衰竭
由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合征，以肺水肿或心源性休克为主要表现。
[临床表现]
（1）症状：突然极度呼吸困难、强迫端坐呼吸、面色灰白、发绀、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰，极重者出现神志模糊。
（2）体征：血压早期可一度升高，随病情持续血压下降，终致心源性休克。听诊双肺满布湿性啰音和哮鸣音，心率增快，第一心音减弱，有舒张早期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。
[诊断要点及鉴别诊断]
根据典型症状与体征，即可作出临床诊断，但注意与支气管哮喘相鉴别。
支气管哮喘：多见于青少年有过敏史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色黏痰后呼吸困难可缓解。而左心衰致心源性哮喘多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史，发作时必须坐起，重症者肺部有干湿啰音，甚至咳粉红色泡沫痰。
[抢救措施]
（1）患者取坐位，两下肢下垂。
（2）吸氧：高流量鼻管给氧，可用50%酒精置于氧气的滤瓶中。
（3）吗啡：5～10mg静脉缓注，必要时每15分钟重复2～3次。也可使用度冷丁。
（4）快速利尿：速尿20～40mg静注，4小时后可重复一次。
（5）洋地黄类药物：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2小时后可酌情再给0.2～0.4mg。（6）血管扩张剂：可选择下列一种药物。
①硝普钠 25～50mg加入5～10%葡萄糖液250ml中，从每分钟6～8滴开始缓慢静脉滴注，根据血压调整用量，维持收缩压在100mmHg；对原有高血压者降压幅度不超过80mmHg为度。该药用药时间不宜连续超过24小时。
②硝酸甘油15～20mg加入5～10%葡萄糖液250ml中，从每分钟10滴开始静脉滴注，逐渐增加用量，以血压达到上述水平为度。
③酚妥拉明20～40mg加入5～10%葡萄糖液250ml中，从每分钟8～10滴开始静脉滴注，同上根据血压调整用量。
（7）氨茶碱：0.25g，稀释后缓慢静注。
（8）其他：用止血带轮流三肢结扎。
[重要提示]
（1）待急性症状缓解后，应尽快着手对诱因及基本病因进行治疗。
（2）使用血管扩张剂过程中，若出现血压明显下降，可考虑在液体中加入多巴胺40-80mg，并根据血压调整多巴胺浓度。
（3）若尿量过多，及时停止利尿剂的使用，并一定要注意及时补充钾镁离子，避免因低钾血症造成恶性心律失常事件的发生。
（二）慢性充血性心力衰竭
是由于心脏疾病导致的心室射血功能下降，心排血量不能满足机体代谢的需要而引起器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血。
[临床表现]
（1）左心衰竭：以肺瘀血及心排血量降低表现为主：
症状：
①不同程度的呼吸困难：表现为劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，急性肺水肿。
② 咳嗽、咳痰，咯血。
③ 乏力、头昏、心悸、少尿等。
体征：
① 肺部湿性啰音：从肺底部开始直至全肺。
② 心脏体征：心脏增大，P2亢进，舒张期奔马律。
（2）右心衰竭：以体静脉瘀血的表现为主：
症状：
消化道症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等。
体征：水肿（从双下肢开始）、颈静脉怒张、肝脏肿大。
（3）全心衰竭：左、右心衰竭的临床表现同时存在。
[诊断要点]
首先应有明确的器质性心脏病的诊断，心衰的症状体征是诊断心衰的重要依据。左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困难，右心衰竭的体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝大、
水肿等是诊断心衰的重要依据。
[治疗]
（1）基本病因的治疗：如高血压病人，首先应积极控制血压水平。
（2）积极寻找并纠正诱因：如感染、过度劳累、情绪激动、输血、输液过多过快、摄盐过多等，并嘱病人充分休息。
（3）药物治疗：
心衰标准化治疗方案：利尿剂、血管紧张素转化酶（或血管紧张素II受体拮抗剂）和β受体阻滞剂三种药物联合使用；为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第四个联用的药物；醛固酮受体拮抗剂（螺内酯或安体舒通）则可应用于重度心衰患者。
①利尿剂的应用
A.所有心力衰竭病人，有或曾经有过液体潴留者，均应使用利尿剂，利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。
B.利尿剂必须最早应用，襻利尿剂（速尿）应作为首选，噻嗪类（双氢克尿噻）仅适于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常者。
C.利尿剂通常从小剂量开始（速尿20mg，1～2次/日，氢氯噻嗪25mg 1～2次/日，逐渐加量，一旦病情控制(肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定)即以最小有效量长期维持。
②血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的应用：
A.所有慢性心衰患者必须应用ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。
B.从很小剂量开始（卡托普利 6.25～12.5mg，2次/日或依那普利2.5mg，2次/日），逐渐递增，推荐用量为中等剂量或靶剂量；一旦调整到合适剂量，应终身维持使用。
C.有低血压史、糖尿病、氮质血症以及服用螺内酯者，递增速度宜慢；
D.目前有或以往有液体潴留的患者，ACEI必须与利尿剂合用。
E.副作用：低血压、肾功能一过性恶化、高血钾及干咳。
F.禁忌证：喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠妇女。
③β受体阻滞剂的应用***
A.适应证：所有慢性心衰、无症状性心衰的患者均必须应用β受体阻滞剂，而且需终身使用；除非有禁忌证或不能耐受。重度心衰需待病情稳定、已无液体潴留并体重恒定后，在严密监护下应用。
B.起始剂量：必须从极低剂量开始，如：美托洛尔6.25mg，2次/日，每1~ 2周剂量逐渐缓慢递增。
C.目标剂量的确定：心率是公认的β受体有效阻滞的指标
清晨静息心率55 ~ 60bpm 为达到目标剂量或最大耐受量，不以患者的治疗反应来确定目标剂量。
D.起始治疗的时机判定：治疗前患者无明显液体潴留，体重恒定(干体重)，利尿剂已维持在最合适剂量。
E.在应用利尿剂和ACEI的基础上，及早加用β受体阻滞剂，并根据临床情况，分别调整各自的剂量。
F.禁忌证：
a.支气管痉挛性疾病
b.严重心动过缓、高度及三度房室传导阻滞(除已安置起搏器)者均不能应用。
c.心衰患者有明显液体潴留，应先利尿，达到干体重后再开始应用。
④洋地黄类药物：可明显改善症状，但不能纠正心衰的病理生理变化，不能改善长期预后。
A.适应证：
a.在应用ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和利尿剂基础上，仍持续有症状的心衰患者。
b.重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂同时应用。
c.伴有快速心室率的房颤患者。
B.洋地黄药物的选择：
a.地高辛：目前采用维持量法，每日1次，0.125mg。对70岁以上或肾功能不良的患者减量。适用于中度心力衰竭维持治疗。
b.西地兰：0.2～0.4mg稀释后缓慢静脉注射，24小时总量0.8～1.2mg。适用于急性心力衰竭或慢性心衰加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动。
C.洋地黄药物应用注意事项：
a.洋地黄药物没有明显降低心衰患者死亡率的作用。因而不主张早期应用，亦不推荐应用于轻度心衰患者。
b.急性心衰并非地高辛的应用指征，除非合并快速室率的房颤。
c.急性心肌梗死后患者，应慎用或不用地高辛，尤其在梗死后24小时内。
e.二度或高度房室传导阻滞者禁用。
f.肺心病导致右心衰，常伴有低氧血症，应慎用。
D.洋地黄中毒表现：
a.各类心律失常，最常见为室性期前收缩。
b.消化道症状：恶心、呕吐、食欲减退。
c.中枢神经的症状：黄视、视力模糊、倦怠。
E.洋地黄中毒处理：首先立即停药，单发室性期前收缩、第一度房室传导阻滞等停药后常自行消失；快速心律失常者，如血钾浓度低可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或胺碘酮静脉注射；缓慢心律失常者可用阿托品0.5～1.0mg皮下注射。禁用电击复律。
⑤非洋地黄类正性肌力药：
多巴胺2～5µg/（kg.min）静脉注射；多巴酚丁胺2.5µg/（kg.min）静脉滴注，可逐渐增至10µg/（kg.min）；磷酸二酯酶抑制剂：氨力农负荷量0.75mg/kg稀释后静脉注射，继以 5～10 µg/（kg.min）静脉滴注，每日总量100mg。
⑥硝酸酯类药物的应用
a.短期应用可明显缓解呼吸困难的症状，但对于其改善心衰愈后及降低死亡率，则缺乏证据。
b.药物选择：硝酸异山梨醇酯（消心痛）10mg，2～3次/日，中、重度心衰者可用硝酸甘油10～20mg加入5～10%葡萄糖液250ml中，从每分钟10滴开始缓慢静脉滴注，逐渐增加用量至临床症状缓解。
c.为减少耐药性，二次给药应至少间隔10 h。
（4）顽固性心力衰竭的治疗：
①“顽固性心力衰竭”，又称为难治性心力衰竭，是指经各种治疗，心衰不见好转，甚至还有进展，但并非指心脏情况已至终末期不可逆转者。
A.努力寻找并纠正潜在的原因，如风湿活动、电解质紊乱、贫血、甲状腺功能亢进、感染性心内膜炎等。
B.调整心衰用药，强效利尿剂和血管扩张剂及正性肌力药物联合应用。
C.对高度顽固水肿患者可试用血液超滤。
②不可逆心力衰竭:这类患者大多是病因无法纠正的，心肌情况已至终末状态不可逆转。部分病人唯一的出路是植入双心室起搏器或心脏移植。
[注意要点]
（1）所有心衰病人目前有或曾经有过水肿者，均应长期利尿剂维持应用，每日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整剂量的指标。
（2）利尿剂使用时应注意电解质平衡，利尿不易过快过猛，尿量多时应监测血离子并及时补充氯化钾，防止因恶性心律失常导致的心脏骤停发生。
（3）因ACEI类药物引起的干咳不能耐受者可改用ARB（如氯沙坦、厄贝沙坦等）。
二心律失常
病态窦房结综合征
【临床主要表现】
1．发作性头晕、黑蒙、乏力、晕厥。
2．心悸、胸闷等。
3．阿斯综合征，死亡。
4．病因：窦房结病变：淀粉样变性、甲状腺功能减退、某些感染、窦房结纤维化与脂肪侵润、硬化与退行性病变、缺血等；窦房结周围神经和心房肌的病变。
5．药物：抗心律失常药物等。
【辅助检查】
1．心电图
2．动态心电图或长时间心电图记录
3．食管心电图或心内电生理检查，窦房结恢复时间与窦房传导时间测定
4．固有心率测定
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断
（1）心电图
①非药物或特定生活环境所致的持续性自发性窦性心动过缓（50次/分以下）
②窦性停搏或窦房传导阻滞
③窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存
④阵发性快而规则或不规则的房性心动过速与过缓的窦性或交界处性心律交替出现，即心动过缓－心动过速综合征
⑤非药物引起的缓慢心室率的房颤（若为阵发，房颤发作前后有窦性心动过缓或I度房室传导阻滞）
（2）动态心动图
除了上述异常外，还可出现①24小时总窦性心率减少；②24小时窦性平均心率减慢（小于60～62次/分）；③反复出现大于2.0～2.5秒的长间歇
（3）食道电生理检查
窦房结恢复时间（SNRT）大于1530～2000ms；校正SNRT（SNRTC）大于525～600ms；窦房传导时间（SACT）大于160～180ms；窦房结有效不应期（SNERT）大于500～525ms；心脏固有心率（IHR）小于80次/分。
2．鉴别：
药物和迷走神经功能亢进引起的暂时性窦房结功能障碍
【治疗】
有症状的病态窦房结综合征患者安装起搏器
心动过缓－心动过速综合征的患者在安装起搏器的基础上，应用抗心律失常药物
心房颤动
【临床主要表现】
1．可有心悸、心绞痛、心力衰竭伴有血栓栓塞的症状和体征。
2．体检心律不齐、心音强弱不等、脉搏短拙等。
3．常有器质性心脏病如风湿性心脏病、高血压性心脏病、甲亢性心脏病、肺心病等，任何引起心房扩大和压力增高的因素均可引起房颤。
4．少数见于正常人、手术、运动、急性酒精中毒等。
5．老年人房颤心室率缓慢应怀疑有病态窦房结综合征，老年人，房颤也可以是心动过缓－心动过速综合征的一部分。
【辅助检查】
1．心电图
2．基础心脏病检查
3．甲亢全套，INR等
【诊断与鉴别诊断】
1．P波消失，代之以小而不规则的f波，频率约350～600次/分。
2．R-R间距绝对不规则。
3．QRS波群形态正常，若合并室内差异性传导，QRS波群变形。
【治疗】
1．治疗原发疾病，纠正可逆诱因和病因，如甲亢、肺栓塞、心包炎等。
2．急性心房纤颤，
初发房颤在24～48小时以内若伴有血液动力学紊乱，立即紧急电复律，可同时选用静注肝素抗凝；若血液动力学稳定，静脉注射洋地黄或β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢房颤心室率。心力衰竭与低血压者忌用β受体阻滞剂与维拉帕米。预激综合征合并房颤时禁用洋地黄、钙拮抗剂和β受体阻滞剂。甲亢合伴房颤不宜应用洋地黄和胺碘酮。若24～48小时内没有自行转变维窦律，应用药物及电击复律，药物可选用胺碘酮。
3. 慢性心房颤动可分为阵发性，持续性及永久性三类。
（1）阵发性房颤常自行终止，急性发作处理同上。若发作频繁或症状明显，可选用普罗帕酮或胺碘酮，减少发作。
（2）持续性房颤可选用节律控制或室率控制二种策略。
药物复律和电复律：复律前后选用华法令各3～4周抗凝，并选用药物维持窦性心律。Ⅲ类抗心律失常药物可供选用。胺碘酮疗效较好。
药物控制房颤心室率，如洋地黄，β受体阻滞剂和钙拮抗剂。在没有心力衰竭情况下，β受体阻滞剂和钙拮抗剂是控制房颤心室率的一线药物。若合并心力衰竭，则选用洋地黄，亦可选用地高辛联用β受体阻滞剂。控制房颤心室率的目标，静息心室率在80次/分钟左右，中等量运动心室率在90～115次/分钟之间。
（3）慢性房颤经复律无效或无法维持窦性心律者视为永久性房颤，选用药物减慢房颤心室率如洋地黄、β受体阻滞剂和钙拮抗剂。
4. 防治血栓栓塞对采用室率控制策略的病人，慢性房颤的应选用华法令抗凝，注意监测
INR，以INR控制在2～3之间为宜。严密监测药物的副作用。对阵发性房颤，持续时间不超过2天，可以不抗凝。
5. 缓慢心室率房颤疑病窦者，参考病态窦房结综合征和起搏器治疗章节。
6．其它治疗方法：射频消融治疗房颤，外科手术等。
房室交界处性折返性心动过速
【临床主要表现】
1．突发突止心动过速，可有心悸，头晕，黒蒙，晕厥，心绞痛，心力衰竭与休克等。2．血压正常或降低，颈静脉搏动与第一心音相一致，第一心音强度恒定，心律绝对规则。3．大多无器质性心脏病。
【辅助检查】
1．心电图
2．食道电生理检查
3．心内电生理检查
4．有无心脏病的辅助检查，X光片，UCG
【诊断与鉴别】
1． QRS频率150～250次/分，节律规则。
2． QRS波群形态与时限正常，若合并室内差异性传导或原有束支传导阻滞，QRS波群形态异常。
3．逆传P波常重叠于QRS波群之内或其终末部分。
4．起始突然，常由一个房性早搏触发，其下传的PR间期显著延长，随之诱发心动过速。5．心电生理检查：①心动过速能被心房期前收缩刺激和终止；②存在房室结双经路，两种SR间期相差大于50ms。
【治疗】
1．急性发作期治疗
（1）若心功能及血压正常，可试用刺激迷走神经方法：颈动脉窦按摩，Valsalva动作，诱发恶心，面部浸入冰水等。
（2）药物终止
首选腺苷静注，无效时，选用维拉怕米或硫氮唑酮。若合并心力衰竭、低电压者可应用苯福林，甲氧胺等。若无β－受体阻滞剂禁忌症，可选用β－受体阻滞剂；可选用善罗帕酮，注意不宜多种抗心律失常合用。
（3）食道心房调搏术。
（4）直流电复律，若伴有血流动力学紊乱及严重心绞痛，心力衰竭，立即电复律；药物治疗无效时电复律；应用大剂量洋地黄者不宜电复律。
2．预防复发
（1）导管射频消融。
（2）若有心动过速心肌病，选用ACE抑制剂，β－受体阻滞剂等。
（3）若患者不愿行射频消融，且发作频繁可选用长效非二氢吡啶类钙拮抗剂，β－受体阻滞剂等。
预激综合征
【临床主要表现】
1．可无症状或心动过速伴血液动力学紊乱。晕厥，休克，心力衰竭，猝死等。
2．大多无心脏病。
3．先天性心脏病，三尖瓣下移畸形。
4．二尖瓣脱垂。
5．心肌病等。
6．心动过速可表现为房室反复性心动过速预激合并房颤，房扑等。
【辅助检查】
1．心电图，必要时动态心电图
2．食道电生理检查
3．有关心脏病合并存在检查
【诊断与鉴别】
1．预激综合征心电图典型表现：窦性心律P-R间期小于0.12s；QRS波群起始部分粗钝(delta 波)，QRS波群大于0.12s；继发ST-T改变。
2．房室反复性心动过速
（1）正向房室折返性心动过速：QRS波群形态时限正常，与房室结折返性心动过速相同。（2）逆向房室折返性心动过速：心动过速时，QRS波群增宽，畸形易与室速混淆，应注意鉴别。
3. 预激合并房颤、房扑：心房冲动沿旁路下传，心室率很快，可演变为心室颤动。
【治疗】
1．正向房室折返性心动过速，处理同房室交界处性折返性心动过速。
2．逆向房室折返性心动过速，禁用洋地黄和维拉帕米，选用Ⅰc类和Ⅲ类抗心律失常药物，心律平或胺碘酮。
3．预激合并房颤、房扑或室上速时，若出现心绞痛、心衰、晕厥、休克等，立即心脏电复律。
4．射频消融。
房室传导阻滞
【临床主要表现】
1．可无症状，或心悸，乏力，头晕，心绞痛，心衰，阿斯综合征等。
2．正常人或运动员可表现Ⅰ0或Ⅱ0Ⅰ型房室传导阻滞，与迷走神经张力增高有关。
3．各种器质性心脏病：冠心病、心脏瓣膜病、心肌炎、心肌病、先心病、心脏肿瘤等。4．高血压，电解质紊乱，药物中毒，粘液性水肿等。
5．Lev病与Lenegre病，成人孤立性慢性心脏传导阻滞最常见原因。
【辅助检查】
1．心电图
2．动态心电图
3．心电生理检查
4．基础心脏病病因及诱因的检查
【诊断与鉴别诊断】
1．Ⅰ0房室传导阻滞：每个窦性P波均有QRS波群，P-R间期大于0.20s。
2．Ⅱ0Ⅰ型房室传导阻滞：周期性出现P-R间期进行性延长，直至1个P波不能下传心室，即P波后无QRS波群，发生心室脱漏；R-P间期进行性缩短，直至心室漏搏；发生心室脱漏的长R-R间期小于任两个短R-R间期之和。
3．Ⅱ0Ⅱ型房室传导阻滞：一系列规则出现的窦性P波后P-R间期相等；周期性出现P波一个或多个不能下传心室，出现心室脱漏。2:1房室传导阻滞时，Ⅰ型或Ⅱ型均有可能需要动态观察。
4．Ⅲ0（完全性）房室传导阻滞：完全性房室分离，P-P间期与R-R间期有各自规律性，P 波与QRS波群无关；若基本心率伴有房扑或房颤，则F波或f波与QRS波群无关；P波频率较QRS波群频率为快，QRS波群慢而规则，呈逸搏心律，可为房室交界性逸搏，频率40～60次/分，亦可为室性逸搏，频率＜40次/分；心电生理检查若能记录到希氏束波，有助于确立阻滞部位。
【治疗】
1．病因治疗
2．Ⅰ0与Ⅱ0房室传导阻滞，心室率不慢者，无需特殊处理。
3．抗缓慢性心律失常药物治疗，Ⅱ0Ⅱ型或Ⅲ0房室传导阻滞，可酌情选用异丙肾上腺素，阿托品等。异丙肾不能用于急性心梗合并Ⅱ0Ⅱ型或Ⅲ0房室传导阻滞。
4．人工起搏治疗，Ⅱ0Ⅱ型或Ⅲ0房室传导阻滞伴心室率过缓，血液动力学障碍，甚至晕厥者及时安置起搏器（临时或永久）。
室性心动过速
【临床主要表现】
1. 可无症状或出现血液动力学紊乱，低血压，晕厥，阿斯综合征等。
2. 第一心音强弱不等，可闻及大炮音，颈静脉搏动与第一心音不一致。
3. 各种心脏病，冠心病、心急梗死、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心脏瓣膜病等。
4. 电解质紊乱，代谢障碍，药物中毒等。
5. 遗传性病变，长QT综合征，Brugada综合征等。
6. 极少数未发现病因，称为特发性室速。
【辅助检查】
1. 心电图
2. 动态心电图
3. 心电生理检查
4. 病因及诱因检查
【诊断与鉴别】
1. 3个或3个以上的室性早搏连续出现。
2. QRS波群形态异常，时限大于0.12s。室率通常为100～250次/分，心律规则或略有不齐。
3. 房室分离，若心室搏动逆传心房，P波与QRS波群有关，可出现1：1或2：1室房传导。
4. 可有心室夺获和室性融合波。
5. 室速可分为单形性和多形性，双向性，尖端逆转型等。
6. QRS波群形态在胸前导联具有同向性时，如主波全部向上或全部向下，支持室速。
7. 心电生理检查 HV间期有助于室上速与室速鉴别。
【治疗】
1. 诱因和病因治疗，纠正低钾，休克等。
2. 伴有血液动力学紊乱（休克，心绞痛，肺水肿，晕厥等），首选电复律。洋地黄中毒引起室速，不宜电复律。
3. 无器质性心脏病，非持续性室速，无症状或无血液动力学紊乱，处理原则同室性期前收缩相同。
4. 持续性室速，无论有无器质性心脏病，药物治疗等。
5. 急性期终止室速发作，选用胺碘酮或Ⅲ类抗心律失常药物。胺碘酮负荷量15mg/min10分钟，然后1mg/min，6小时，0.5mg/min，18小时。若室速不能终止，重复负荷量。利多卡因和普罗卡因酰胺可试用。若药物无效，电复律或心内超速起搏。
6.长期治疗，预防复发
①有症状的非持续性室速，选用β受体阻滞剂。若不能耐受β受体阻滞剂可用Ⅰc类药物，Sotalol和胺碘酮。若病人有器质性心脏病，尤其是冠心病，不宜用Ⅰc类药物，Sotalol 有引起尖端扭转性室速的可能。
②急性心肌梗死后非持续性室速伴左心功能不全，安置ICD.
③持续性室速或心脏骤停复苏后患者，有器质性心脏病，首选ICD，次选胺碘酮，禁选Ⅰ类抗心律失常药物。
④特发性室速选择射频消融术。
⑤针对缓慢性心律失常基础上出现的室速，可考虑安装起搏器，并合用抗心律失常药物。
室扑室颤
【临床主要表现】
1. 意识丧失，抽搐，呼吸不规则或停顿甚至死亡。
2. 心音消失，脉搏摸不到，血压测不出，瞳孔散大，对光反射消失等。
3. 常见于冠心病及其它器质性心脏病。
4. 药物：抗心律失常药物，如引起QT延长与尖端扭转性室速的药物等。
5. 严重缺氧，缺血，休克，电击，手术，麻醉等。
6. 预激综合征合并房颤伴极快速的心室率。
7. 各种疾病临终前。
8. 不明原因室颤发生于婴儿，年轻人，运动员，无器质性心脏病者。
【辅助检查】
1. 心电图
2. 诱因及病因检查
【诊断与鉴别】
1. 心室扑动呈正弦波图形，波幅大而规则，频率150～300次/分，不能区分QRS波群与ST-T 波群，很快转为室颤。
2. 心室颤动:P-QRS-T波群完全消失，代之以形态，振幅和间期绝对不规则的小振幅波，频率约为250～500次/分，持续时间较短，若不及时抢救，很快，心电活动消失。
【治疗】
立即进行心肺脑复苏，参见有关章节。电除颤；若无效，静注肾上腺素，再次电除颤；若无效，静注胺碘酮后电除颤等。
三高血压
原发性高血压
【血压分类和定义】
血压水平的定义和分类（2004年中国高血压防治指南）
类别收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 正常血压＜120 和＜80
正常高值 120～139 或 80～89
高血压≥140和/或≥90
1级高血压（轻度） 140～159 或 90～99
2级高血压（中度） 160～179 或 100～109
3级高血压（重度）≥180或≥110
单纯收缩期高血压≥140和＜90
若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。
单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为3级。
将120～139/80～89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果。血压处在此正常范围内者，应认真改善生活方式，及早预防，以免发展为高血压。
【辅助检查】
1、常规检查：眼底、尿常规、血红蛋白和血细胞压积、空腹血糖、血电解质、血胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血甘油三酯、肾功能、血尿酸、心电图、心脏二位片和心脏超声心动图。
2、特殊检查：24小时动态血压监测、颈动脉和股动脉超声、餐后血糖、高敏感性C反应蛋白、微量白蛋白尿、血皮质醇、血浆肾素活性、血血管紧张素、血及尿醛固酮、血儿茶酚胺浓度、血抗血管受体抗体、24小时尿VMA、肾上腺超声或CT或MRI、肾脏超声、大动脉造影等。【临床主要表现】
1、症状：大多数起病缓慢，一般缺乏特殊的临床表现。常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等，在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数症状可自行缓解。也可出现视力模糊、鼻出血等症状。约1/5患者无症状。
2、体征：可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部
或腹部可听到血管杂音。
3、恶性或急进型高血压及并发症如高血压危象、高血压脑病、脑血管病、心力衰竭、肾功能衰竭、主动脉夹层等。
【诊断和鉴别诊断】
1、高血压诊断：以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg即可诊断为高血压。
2、高血压的鉴别诊断即鉴别是原发性还是继发性高血压。
继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5%。常见病因有：①肾实质性高血压；②肾血管性高血压；③原发性醛固酮增多症；④嗜铬细胞瘤；
⑤皮质醇增多症；⑥主动脉缩窄。
3、高血压危险度的分层诊断
（1）血压升高水平：分1、2、3级。
（2）其他心血管危险因素:①年龄：男性＞55岁，女性＞65岁；②吸烟；③血脂异常：TC ≥5.7mmol/L（220mg/dl）或 LDL-C＞3.6mmol/L（140mg/dl)或 HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）；
④糖尿病；⑤早发心血管病家族史：一级亲属，发病年龄＜50岁；⑥腹型肥胖或肥胖：腹型肥胖（WC男性≥85cm，女性≥80cm）；肥胖BMI≥28kg/m2；⑦缺乏体力活动；⑧高敏C反应蛋白≥3mg/dl或C反应蛋白≥10mg/dl。
（3）靶器官损害：①左心室肥厚（心电图、超声心动图）；②微量白蛋白尿和/或血肌酐轻度升高：尿白蛋白30～300mg/24h，白蛋白/肌酐比男性≥22mg/g（2.5mg/mmol），女性≥31mg/g （3.5mg/mmol），血肌酐轻度升高：男性 115～133µmol/L（1.3～1.5mg/dl），女性 107～124µmol/L（1.2～1.4mg/dl）；③动脉壁增厚：颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化性斑块的超声表现。
（4）并存的临床情况：①脑血管病：缺血性卒中、脑出血及短暂性脑缺血发作；②心脏疾病：心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建及充血性心力衰竭；③肾脏疾病：糖尿病肾病，肾功能受损（血清肌酐男性＞133mmol/L或1.5mg/dL，女性＞124mmol/L或1.4md/dL，蛋白尿（＞300mg/24h）；④外周血管疾病；⑤视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿。
高血压患者心血管危险分层标准：
【治疗】
1、治疗目的：主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。
2、治疗原则：
（1）改善生活行为：①减轻体重：体重指数（BMI）＜25；②限钠不超过６g/d；③补钙和
钾盐：每人每日吃新鲜蔬菜400-500g，喝牛奶500ml，可以补充钾1000mg和钙400mg；④减少脂肪摄入＜25%总热量；⑤限制饮酒＜50g/日；⑥增加运动，慢跑每周3～5次，每次30～60分钟；⑦健康的心理状态、减少精神压力和抑郁。
（2）降压药治疗对象：高血压2级或以上者（≥160/100mmHg）；高血压合并糖尿病，或已有靶器官损害和并发症；凡血压持续升高6个月以上，改善生活行为后血压仍未得到有效控制者；高危和极高危者必须使用降压药强化治疗。
（3）血压控制目标值：原则上应将血压降至患者最大耐受水平，目前一般主张血压控制目标值至少＜140/90mmHg。糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者的降压目标值＜130/80mmHg。老年人收缩期高血压的降压目标值收缩压140～150mmHg，舒张压＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。
3、药物治疗
（1）药物治疗原则：采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效；为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物；为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。
（2）降压药物种类：五大类，即利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。
（3）降压药物的作用特点：
（4）降压药的联合应用：现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合。利尿剂和β阻滞剂；利尿剂和ACEI或ARB；钙拮抗剂（二氢吡啶）和β阻滞剂；钙拮抗剂和ACEI或ARB；钙
拮抗剂和利尿剂；α阻滞剂和β阻滞剂。
四冠状动脉粥样硬化性心脏病
【临床主要表现】
1．WHO将冠心病分为5型：
⑴无症状性心肌缺血：患者无症状，但静息、动态时或负荷试验心电图有ST段压低、T波改变等心肌缺血的客观证据，或心肌灌注不足的核素心肌显像表现。
⑵心绞痛：有发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌供血不足引起。
⑶心肌梗死：症状严重，有冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。
⑷缺血性心肌病：表现为心脏扩大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血或坏死导致心肌纤维化而引起临床表现与扩张型心肌病类似。
⑸猝死：因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血细腻局部发生电生理紊乱，引起严重室性心律失常所致。
2．急性冠脉综合征（ACS）：其病理基础是粥样斑快不稳定、斑块破裂、血小板激活聚集（白色血栓）继续发展形成红色血栓使血管不全性或完全性阻塞。ACS包括：
⑴不稳定型心绞痛（UA）
⑵非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）
⑶ ST段抬高心肌梗死（STEMI）
稳定性心绞痛
【临床主要表现】
1．以发作性胸痛为主要症状。有以下特点：
⑴部位：在胸骨后中下段或心前区，手掌大小，可放射到左肩、左臂内侧或颈部。
⑵性质：为压迫性、紧迫性或烧妁性的常伴有濒死的恐惧感。
⑶诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐寒冷时均可诱发。
⑷持续时间：疼痛出现后即逐渐加重，3～5分钟内可消失。
⑸缓解方式：停止诱发症状的活动后即可缓解，或含服硝酸甘油后数分钟内缓解。
2．体征：平时一般无体征，发作是可有心率增快，血压升高，焦虑出汗；有时可有暂时性心尖区收缩期杂音等。
【辅助检查】
1．心电图：是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的方法：
⑴静息时心电图：多数是正常的，部分有陈旧性心肌梗死的改变或非特异ST-T波改变。
⑵发作时心电图：绝大多数出现暂时性ST段下移≥0.1mv，发作缓解后即恢复；部分出现发作时一过性T波倒置或原有倒置T波直立（假性正常化）。
⑶心电图负荷试验：运动中出现心绞痛或ST段水平型下移或下斜型下移≥0.1mv并持续2分钟为阳性标准。
⑷动态心电图：可出现有患者的活动和症状相对应的缺血性的ST-T改变的心电图有助于帮助诊断。
2．放射性核素检查：
⑴核素心肌显像（ECT）：运动后心肌缺血区可显示灌注缺损。
⑵正电子发射断层心肌显像（PET）：可评价心肌灌注、心肌代谢和心肌活力的状况。3．冠状动脉造影：可发现冠状动脉各分支血管狭窄性病变的程度和部位。
4．其他：
⑴多排探测器螺旋X线计算机断层显像（MDCT）和计算机断层扫描血管造影（CTA）：也可成为无创性筛查手段。
⑵冠脉内血管超声显像：可发现冠脉壁内斑块部位和钙化病变等。
【诊断和鉴别诊断】
1．诊断：根据症状、体征、含服硝酸甘油后缓解，结合年龄、冠心病危险因素、发作时心电图、冠脉造影结果等即可作出诊断。
2．鉴别诊断：应与心肌梗死、其他疾病引起的心绞痛、肋间神经痛、心脏神经官能症或消化系统疾病鉴别。
【治疗】
1．发作时的治疗：
⑴休息：发作时休息立即可缓解症状。
⑵硝酸甘油：舌下含化溶解，数分钟可缓解症状。
⑶可考虑应用镇静药物。
2．缓解期的治疗：
⑴药物治疗：
①阿司匹林：50～100g/d
②β受体阻滞剂可减慢心率、降低血压，减少心肌耗氧而缓解心绞痛。美托洛尔25～50mg,bid；比索洛尔2.5～5mg,qd；卡维洛地25mg,bid。
③硝酸酯制剂：硝酸异山犁醇酯5～20mg,tid；5-单硝酸异山犁醇酯20～40mg,bid。
④钙拮抗剂：硝苯地平缓释片20～40mg，bid；硝苯地平控释片30mg，qd；氨氯地平5～10mg，qd；地尔硫卓30～60mg，tid或其缓释片90mg，qd。
⑤调节血脂药物：他汀类、贝特类、烟酸类等。
(2)介入治疗：
①稳定型心绞痛经治疗后仍有症状，狭窄的血管供应中到大面积处于危险的存活心肌的患者。
②有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血客观证据明确，狭窄病变显著，病变血管供应中到大面积存活心肌者。
③介入治疗后复发管腔再狭窄者。
④冠脉搭桥术后复发心绞痛者。
⑶外科治疗；适应症：
①左冠状动脉主干狭窄＞50%
②左前降支和回旋支狭窄≥70%
③冠状动脉3支病变伴左心室射血分数＜50%
④稳定性心绞痛对内科治疗反应不佳,影响工作和生活
⑤有严重室性心律失常伴左主干病变
⑥介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力学异常
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征是代表冠状动脉粥样硬化病变程度不同的一组疾病，即粥样斑块破裂、冠脉痉挛引起非闭塞性或闭塞性血栓形成导致严重心脏缺血事件，包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高急性心肌梗死。
【临床主要表现】
1．不稳定型心绞痛：是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征，冠脉血管内以斑块破裂、形成非闭塞性白色血栓病理改变为主。
⑴初发劳力型心绞痛：病程在2月内新发生的心绞痛
⑵恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现胸痛发生次数增加，持续时间长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，加重一级至少达CCSC分级Ⅲ级，硝酸甘油缓解效果差，病程在2月内。
⑶静息心绞痛：病程在1月内，心绞痛发生在休息或安静状态，发生时间相对较长，硝酸甘油效果差。
⑷梗死后心绞痛：指AMI发病24h后至1月内发生的心绞痛。
⑸变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时的心电图显示ST段暂时性抬高。2．急性心肌梗死：
⑴反映从慢性稳定性心绞痛到ST段抬高的心肌梗死的一个连续病理过程，冠脉血管内斑块破裂、形成非闭塞性白色血栓或闭塞性红色血栓病理改变，表现为心内膜下坏死（无Q波形成）和心脏透壁性坏死（有（Q波形成）。
⑵先兆：半数以上的病人有乏力、胸痛不适前驱症状，以新发心绞痛或原有心绞痛加重为多见，部分病人症状不明显。
⑶疼痛：多有诱因，程度较重，持续时间较长，可达数小时或数天不缓解，硝酸甘油疗效差，伴有烦躁、大汗和恐惧感。
⑷全身症状：可有发热、心动过速、血压升高、白细胞增加等
【辅助检查】
1．心电图：
⑴不稳定型心绞痛：患者绝大多数出现发作时暂时性ST段下移≥0.1mv，发作缓解后即恢复；部分出现发作时一过性T波倒置或原有倒置T波直立（假性正常化）。
⑵非ST段抬高心肌梗死：发作后ST段下移或T波倒置持续数小时或数天以上，并伴有ST-T 逐渐恢复的动态改变，无Q波的形成。
⑶ST段抬高心肌梗死：发作后ST段抬高弓背向上，或胸前导联R波递增不良或消失，出现病理性Q波，持续数小时或数天后逐渐ST段回落并T波倒置呈“冠状T波”。部分病人发作后出现新发生的左束支阻滞或预激综合征图形。
2．心肌标记物：
⑴肌红蛋白：发病后1～4小时即可升高达高峰，但特异性较低。
⑵肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同功酶（CK-MB）：CK在AMI发生后4～8小时内超过正常范围，
CK-MB可在发病4小时内升高，在2～3天内恢复正常，有较高特异性和敏感性；
⑵心脏特异性肌钙蛋白T（cTnT）和肌钙蛋白I（cTnI）：发病3小时后即可升高， cTnI 可持续升高7～10天，而cTnT则可持续升高达10～14天，具有高度的特异性和敏感性。3．心脏超声：显示梗死区域室壁变薄、节段性运动消失或矛盾运动、心脏大小及功能测定，尚可观察到心脏破裂、腱索或乳头肌断裂和室间隔穿孔等。
4．核素心肌显像（ECT）和正电子发射断层心肌显像（PET）：可估计梗死面积、侧支循环血流量、受损心肌范围、心肌代谢和心肌活力等状况。
5．冠状动脉造影：可发现冠状动脉各分支血管狭窄性病变的程度和部位。病变多为偏心性斑块，边缘不规整或有破溃，能否发现血栓形成取决于进行冠脉造影的时间；冠脉狭窄程度约半数为严重病变或多支病变，约10%的患者为正常结果。
【诊断和鉴别诊断】
1．诊断：
⑴有缺血性胸痛的发作
⑵心电图表现为ST段抬高或下移及T波倒置动态变化
⑶同时伴有心肌标记物升高和降低
2．鉴别诊断：
⑴急性心包炎
⑵急性肺栓塞
⑶急腹症
⑷急性主动脉夹层
【治疗】
1．监护和一般治疗
⑴疑为急性冠脉综合征的病人均应收入监护室，立即作12～18导联心电图和心肌标记物、嚼服阿司匹林162～300mg，建立静脉通道，并监测血压、心率、心律和心功能变化。
⑵休息：急性期卧床休息1周
⑶吸氧：最初几日间断或持续吸氧
⑷护理：不宜饱餐，保持大便通畅，逐渐床上四肢活动过度到床边活动，病情稳定后适当室内、室外活动。
⑸解除疼痛：
①硝酸甘油0.3～0.6mg，疼痛不缓解且血压稳定者静脉硝酸甘油10～20μg/min持续滴注或微泵注射，若血压偏高，可逐渐加量(每3～5分增加5μg～10μg /min)至收缩压降低10～20mmHg （但仍＞90mmHg）、心率下降＞10次/min为止。
②吗啡3～5mg缓慢iv，5～10分钟可重复应用，总量不超过10～15mg。也可选择皮下注射3～5mg/次。
2．不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死：
⑴危险分层：根据患者症状、体征、心电图及血流动力学指标进行危险分层：
①低危组：无合并症、血流动力学稳定、不伴有反复缺血发作者。
②中危组：伴哟持续胸痛或反复发作心绞痛者。
③高危组：并发心源性休克、急肺水肿过持续性低血压。
⑵抗血栓治疗：
①阿司匹林：一旦出现症状立即首选阿司匹林150～300mg/d ，3天后改为50～100mg维持治疗。介入治疗前2～3天即开始使用150～300mg/d，持续用至介入支架置入1月后改为100mg/d长期服用。
②氯吡格雷：对于阿司匹林过敏者可给予氯吡格雷首剂300mg，后改为75mg/d维持治疗。拟行支架置入者，均应术前至少6小时在阿司匹林的基础上加用氯吡格雷，首剂300mg，后改为75mg/d维持治疗至少1年，但要经常检查血常规，一旦出现白细胞或血小板减少应立即停药。
③血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：对持续性缺血或有其他高危特征的病人准备行介入治疗或介入治疗术中发生慢血流或无再流现象者，应考虑用替罗非班0.4ug/kg/min，iv.drip30min，随后0.1ug/kg/min，iv.drip2～5天；同时普通肝素5000IU，iv，随后1000IU/h.iv.drip。调整肝素剂量，使APTT控制在正常水平的1.5～2倍。
④抗凝血酶治疗：
a. 对中高危未用肝素治疗的患者可静脉普通肝素5000U，再以1000U/h静滴24～48h后，改为低分子肝素皮下注射q12h，3～5天。
b. 低分子肝素有更多的优势，急性期也可首选低分子肝素皮下注射3～5天。
c. 介入术中一般开始给予固定剂量的肝素7500～10000IU，手术每延长1小时应补加肝素2000IU，保持ACT≥300s。介入术后继续1000U/h静滴24～48h后，改为低分子肝素皮下注射q12h，3～5天。
⑶介入治疗：
①低危险度的患者可病情稳定48小时后可择期行冠状动脉造影和介入治疗
②中、高危患者、心绞痛反复发作、药物效果不佳、或伴有血流动力学异常者应考虑紧急介入性治疗或CABG手术，合并心源性休克应先插入IABP，尽可能使血压稳定再行介入治疗。3．ST段抬高心肌梗死
（1）溶栓治疗：
①溶栓适应症：
a. 持续胸痛≥半小时，含硝酸甘油不缓解。
b. 相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联＞0.1Mv、胸导＞0.2mV
c. 发病≤6小时。
d. 若发病后6～12小时，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。
e. 年龄＜75岁。
②溶栓禁忌症：
a.两周内有活动性出血（胃肠溃疡病、咯血）、近期内脏手术和不能压迫的血管穿刺史、有创性心肺复苏和外伤史。
b.溶栓前经治疗的血压仍≥180/110 mmHg。
c.高度怀疑主动脉夹层者。
d.既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。
e.有出血性视网膜病史。
f.各种血液病、出血性疾病或出血倾向者。
g.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤。
③溶栓步骤：
a. 即刻口服水溶性的阿司匹林0.3mg，3～5日后改为50～100mg长期服用。
b. 溶栓前查血常规、血小板计数、出凝血时间、心肌标记物和18导联心电图
c. 药物选择：
尿激酶（UK）：150万IU加入100ml5% 葡萄糖液或生理盐水中，ivdrip， 30min；12h后皮下注射低分子肝素q12h。
重组链激酶（rSK）：150万U加入100ml5% 葡萄糖液或生理盐水中，ivdrip， 60min；12h 后皮下注射低分子肝素q12h。
重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）：先给普通肝素5000U静脉滴注，同时给予（下列一种方法）：
国际习用法：15mg，iv，随后≤50mg在30min内iv.drip，余下≤35mg在60min内iv.drip，总量≤100mg。
国内试用法：8mg，iv，42mg于90min内iv.drip。总量50mg。
rt-PA用完后即应用普通肝素700-1000U，iv.drip，48h，以后再改为皮下低分子肝素q12h，3～5天
④监测项目：
a. 症状和体征
b. 心电图：溶栓开始后3小时内每半小时复查一次心电图，并胸壁导联定点固定标记
c. 发病后6、8、10、12、16、20小时查CK、CK-MB。
d. 用肝素者定期复查PT、APTT
⑤评价冠脉再通的指征：
直接指征：90分钟冠造TIMI血流分级达Ⅱ、Ⅲ级者表面血管再通。
间接指征：如在溶栓后2小时内有以下2条或以上（第b和c组合不能判断砸通），可临床考虑血管再通：
a. 胸痛在突然减轻或消失。
b.上抬的ST段迅速（30分钟内）回降＞50%，甚至回到等电位线。
c.出现再灌注心律失常。
d. CK或CK-MB酶峰值分别提前至16小时和14小时以内。
⑥溶栓的并发症：
a. 轻度、重度或危及生命的出血：皮肤黏膜出血、咯/呕血、颅内出血等。
b. 再灌注性心律失常：部分可引起血流动力学异常、一过性低血压或过敏反应。
⑵介入治疗（PCI）：
①直接PCI适应症：
a. ST段抬高和新出现左束支阻滞。
b. ST段心肌梗死伴有心源性休克。
心内科常见前十位疾病诊疗常规1
心内科前十大疾病诊疗 常规 遵义市红花岗区人民医院
目录 一、高血压病 二、心绞痛 三、急性心肌梗死 四、急性心力衰竭 五、慢性心力衰竭 六、心源性休克 七、阵发性室上速 八、心房颤动 九、瓣膜性心脏病 十、心肌病
一、高血压诊疗常规 高脂血症，糖尿病，糖耐量异常，心血管病家族史，肥胖，纤维蛋白原升高，靶器官损害伴随的临床情况。 3、症状、体征： 大多数起病缓慢，一般缺乏临床表现。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性；在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数可自行缓解。也可以出现视力模糊、鼻出血等较重症状。约五分之一患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才发现。体检时听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。 脑部表现：短暂性脑缺血发作、高血压脑病、脑出血、脑血栓形成。 心脏表现：高血压性心脏病、合并冠心病。 肾脏表现：肾功减退早期可表现为夜尿、多尿、蛋白尿、管型和红细胞尿，晚期可出现氮质血症和尿毒症。 眼底改变：视网膜动脉痉挛、变细；视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；眼底出血或棉絮状渗出；视乳头水肿。 4、入院常规检查：血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能、电解质和心电图。
可进一步查眼底、超声心动图等。 5、特殊检查：24小时动态血压监测，踝/臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度，动脉弹性功能测定，血浆肾素活性。 6、诊断与鉴别诊断：高血压诊断主要根据诊所血压，测静息上臂肱动脉部位血压，以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得平均值为依据。 需与继发性高血压鉴别。肾实质性高血压；肾血管性高血压；原发性醛固酮增多症；嗜铬细胞瘤；皮质醇增多症。 7、高血压的治疗： [一般治疗] ?如果超重则减轻体重 ?限制每日的酒精摄入量，应少于每日1盎司（30ml）的酒精{例如， 24盎司(720ml)的啤酒，10盎司(300ml)的葡萄酒或2盎司(60ml) 的威士忌}。对于女性或轻体重者，酒精摄入量每日应少于0.5盎 司(15ml) ?增加有氧体力活动（一周大约每天30-45分钟） ?限制钠盐摄入少于每天6g ?保证摄入足够的钾（大约每天90mmol） ?保证摄入足够的钙和镁 ?戒烟，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入以保证全面的心血管健康[抗高血压药物治疗] 如无禁忌症必须服用的药物： 适应症药物 糖尿病（1型）合并蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 心衰ACEI，利尿剂 单纯收缩期高血压（老年）利尿剂（优选），钙离子拮抗剂（长效 二氢吡啶类） 心肌梗死β-受体阻滞剂（无ISA），ACEI 对伴随症状有好处 适应症药物 心绞痛β-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂 房性心动过速和房颤β-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂（非二氢 砒碇类） 糖尿病（1、2型）合并蛋 ACEI（优选），钙离子拮抗剂 白尿 糖尿病（2型）小剂量利尿剂
扩张型心肌病诊疗常规
特发性扩张型心肌病 原发性扩张型心肌病（Idiopathic Dilated Cardiomyopathy, IDCM）是一种原因不明的疾病，主要累及心肌。确定诊断需要有左室扩张伴心肌收缩功能障碍，并能排除先心病、冠心病、瓣膜性心脏病或心包疾病等。部分原发性扩张型心肌病患者可能与一些临床因素相关，如酗酒、妊娠或心肌病家族史。原发性扩张型心肌病的发病率约为十万分之三到十。 【入院评估】 一、病史采集要点 1、现病史 （1）详述起病过程：起病缓急，首发症状日期，主要症状如心悸、气急、浮肿、晕厥等及其演变，已作过检查如X线、心电图、超声心动图、核素显像等的结果，已用治疗及其经过。 （2）心功能不全进展情况：有无活动后气短、夜间平卧及憋醒情况、端坐呼吸，活动或劳动耐力情况，进而评价心功能分级。 （3）注意询问有无脑、肾、心、肺等处的栓塞症状，有无心律失常、发作频度、持续时间、类型、相关治疗情况。 （4）既往治疗的医嘱遵从情况。 2、既往史：有无急性和慢性心肌炎病史，有无高血压、冠心病等病史。 3、个人史：叙述曾否在克山病流行区居住及其时间。 4、家族史：叙述在直系亲属中是否有类似发病情况。 二、体格检查要点 1、心脏体征：心尖搏动位置与范围，有无震颤，心界大小，心脏杂音的部位、时相、性质、强度、传导、随体位等变化。 2、心功能不全体征：颈静脉充盈度、肝脾大小、下肢及腰骶部浮肿情况、肺部湿啰音，第三心音或第四心音或奔马律。 3、典型体征：心脏明显扩大者于心尖区或三尖瓣区可听到收缩期吹风样杂音，该杂音在心功能改善后可减轻。左室射血分数明显下降者，血压可降低，脉压小。 三、诊断与鉴别诊断要点 1、诊断要点 （1）疑诊：不明原因的左心室或双心室扩大，心室收缩功能减低伴或不伴心功能不全，常伴心律失常，可有栓塞和猝死并发症。超声心动图显示全心扩大，以左室扩大为主，室壁运动弥漫性减弱，左室射血分数常低于50%以下。 （2）排诊：必须排除其他特异性（继发性）心肌病和地方性心肌病（克山病），包括缺血性心肌病、围产期心肌病、代谢和内分泌性疾病如甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退、淀粉样变性、糖尿病等所致的心肌病、中毒性心肌病、全身系统性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等所致的心肌病及遗传家族性神经肌肉障碍所致的心肌病等才可诊断原发性心肌病。 2、常见的鉴别诊断 （1）缺血性心肌病：有无心绞痛或心肌梗死既往史，心电图有无心肌梗死表现，有无冠心病危险因素，超声心动图为室壁运动节段性异常还是室壁运动弥漫性减弱，必要时需行活动平板试验甚至冠状动脉造影进行鉴别。 （2）酒精性心肌病：多发生于有10年以上的严重嗜酒者，每日酒精入量超过总热卡的30%（约相当于125毫升乙醇），病程常隐匿而缓慢，由于心扩大、心律失常或心功能不全，临床难与扩张型心肌病鉴别。但酒精性心肌病患者在各阶段戒酒均可使病情得以逆转直至痊愈。嗜酒史及治疗效果有助于鉴别。 （3）围产期心肌病：多发生在妊娠后期（末3个月）或产后6个月内，常见于多产妇女，未发现其他原因的心扩大、心功能不全、可有附壁血栓。预后取决于经首次心功能不全治疗后扩大的心脏能否恢复正常。不宜再次妊娠，因常导致更严重心功能不全甚或死亡。此有别于原发性扩张型心肌病。
内科诊疗常规1
内科诊疗常规
第一部分呼吸系统疾病 1、急性上呼吸道感染 一、概述 是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。常见病原体为病毒，少数是细菌。临床常见有普通感冒、细菌性咽-扁桃体炎。 二、典型病史 1.普通感冒（俗称伤风）：以鼻烟部卡他症状为主要表现。喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕。也可出现流泪，咽痛。全身症状轻，低热、轻微头痛等。 2.细菌性咽-扁桃体炎：起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39度以上。 三、典型体征
1.普通感冒：鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。 2.细菌性咽-扁桃体炎：咽部明显充血，扁桃体肿大、充血、表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。 四、常规检查 1.血常规 2.病毒抗体检查 3.鼻咽部分泌物、渗出物病原菌检查：包括细菌培养、病毒分离 4.胸部X线检查：除外肺部炎症性疾病 五、诊断依据 结合病史、鼻咽部的症状体征，血常规检查和胸部X线检查可做出临床诊断。进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查可确定病因诊断。 六、鉴别诊断 1.流行性感冒：明显流行性，鼻咽分泌物可查到流感病毒。 2.过敏性鼻炎：发病有明显的诱因，鼻腔黏膜苍白，鼻分泌物中嗜酸粒细胞增多。 3.急性传染病前驱症状：这些疾病有一定的流行季节和流行区密切观察，必要的实验室检查以区别。 七、治疗方案 1.一般治疗：休息、保暖、多饮水、足够热量。
2.对症治疗：解热镇痛及减少鼻咽充血和分泌物。 3.抗菌药物治疗：经验用药常选青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。细菌培养有结果根据药敏选择。 4.抗病毒药物治疗：利巴韦林、金刚烷胺和中成药成分可选用。 八、监测指标 1.体温变化 2.血常规变化 第二节肺炎 一、概述 是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。下面根据病原微生物不同分类说明。 1.肺炎链球菌肺炎 2.金黄色葡萄球菌肺炎 3.革兰氏阴性菌肺炎 4.支原体肺炎 5.军团菌肺炎 6.病毒性肺炎
心内科诊疗常规
心内科诊疗常规
第一节心力衰竭 心力衰竭（简称心衰）是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，是由于各种原因导致心脏的收缩和（或）舒张功能减弱，心排血量绝对或相对的减少，不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时肺循环和（或）体循环瘀血，从而发生一系列临床症状与体征。心衰属于中医所述的“心悸”、“怔仲”、“水肿”、“喘咳”、“痰饮”等范畴。 一、诊断 （一）诊断依据 1.症状： 左心衰竭的症状以肺瘀血及心排血量降低表现为主： （1）程度不同的呼吸困难：随着病情的逐步加重，可出现劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿等各种左心衰呼吸困难的不同形式。 （2）咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支气管粘膜瘀血所致，开始常于夜间发生，坐位或立位减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点；长期慢性瘀血肺静脉压力升高，导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，在支气管粘膜下形成扩张的血管，一旦破裂可引起大咯血。 （3）乏力、疲倦、头昏、心慌：这些都是心排血量不足，器官、组织.灌注不良及代偿性心率加快所致的症状。 （4）少尿和肾功能损害症状：严重右心衰血液重分配时，首先是肾血流量减少，患者出现少尿，长期慢性肾血流量减少可出现肾功能不全的各
种症状。 右心衰竭的症状以体循环瘀血的表现为主： （1）消化道症状：胃肠道和肝瘀血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等症状。 （2）劳力性呼吸困难：可为继发于左心衰的呼吸困难，单纯右心衰引起的呼吸困难为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致。 2、体征： 左心衰体征： （1）肺部湿性啰音：随病情轻重，可从局限于肺底部直至弥漫全肺，如患者取侧卧位则下垂一侧啰音较多。 （2）心脏体征：如心脏扩大、肺动脉瓣第2心音亢进、舒张期奔马律等。右心衰体征： （1）水肿：特征为首先出现于身体最低垂部位，常为对称性可压陷性。 （2）颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈或怒张，肝颈静脉回流征阳性。 （3）肝大：肝瘀血性增大，慢性持续性心衰可致心源性肝硬化。 （4）心脏体征：可出现因右室显著扩大而致的三尖瓣关闭不全的反流性杂音。 3、辅助检查 （1）X线检查：可表现为心影的扩大、心脏形状的改变、肺瘀血征、肺水肿征等。 （2）超声心动图：提供心脏大小、心瓣膜结构和功能情况，并能估计心脏的收缩和舒张功能。
急诊科常见病诊疗常规
急诊科常见病诊疗常规 -------------------学习资料 一、急性出血 二、急性心肌梗死 三、急性有机磷杀虫药中毒 四、急性有机磷中毒 五、脑出血 六、上消化道大出血 七、心跳呼吸骤停 八、真心痛 九、中风 十、卒死 蔡市镇卫生院 二〇一五年
急诊科常见病诊疗常规 一、急性出血 急性出血属于中医“血证”范围，凡血液不循常道，上溢于口鼻诸窍，下泄于二阴或渗出于肌肤所形成的疾患称为血证。急性出血是指出血量较大，出血势较急，以及有广泛出血倾向的一类血证。 呕血：又称吐血。血由胃来，经呕吐而出。 一、疾病诊断要点：1．以往多有胃脘、鼓胀、胃癌、肝癌等病史。 2．多因情绪激动，饮食不节、不洁及进食辛辣刺激、坚硬食物而诱发。 3．恶心，呕血，呕血多是暗红色，常夹有食物残渣，重时频繁呕吐，呕血鲜红，伴黑便或便血。4．神情紧张，汗出，面色无华或青灰，舌质淡暗，脉滑数或孔数. 二、证候诊断要点： 1．实证：常见于青壮年，或大量呕血的早期。多因饮食不节，情绪激动而诱发。起病突然，病程短。呕吐频作，呕血色红或紫暗，常伴有口臭或口苦，烦躁，舌质红，苔黄，脉滑数。 2．虚证：常见于年老体衰及反复发作的患者，或持续呕血不止者。多因劳累及情志不遂而诱发。胃痛绵绵或不痛，呕血时轻时重，色淡或暗，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，汗出，舌质淡，脉细数。 三、鉴别诊断要点 咯血与呕血：咯血多有肺痨、支气管扩张及肺癌等肺部疾病，呕血多有胃脘痛、鼓胀、黄疸、肝癌等病史。咯血前多有胸闷、胸痛、咽痒等先兆症状；呕血前多有恶心、胃脘胀痛等先兆症状。咯血血色鲜红，血中夹痰或痰中带血；呕血多血色紫暗，常夹有食物残渣；咯血多因外感六淫及情致志不畅而诱发，呕血多因饮食不节、不洁及进食后刺激、坚硬食物而诱发。 四、相关检查： 1．常规检查：血常规可见红细胞及血红蛋白下降，大便、呕吐物隐血试验阳性，血中尿素氮浓度升高，肝功能可异常。 2．消化道钡餐透视对胃及十二指肠溃疡、胃底及食道下端静脉曲张、胃及肠道占位性病变有诊断意义。 3．纤维胃镜检查4．B型超声波检查 五、常规处理：1．急性出血是内科常见危急病症，易造成窒息、脱症，一经发现必须立即诊治，减少搬动，避免情绪紧张。2．大量呕血可取侧卧位。3．立即开通静脉通道。 4．严密观察病人的出血量、神色、体温、脉搏、尿量。 5．卧床休息，呕血者宜进流质饮食，大量呕血，尤其考虑外科止血者，应予进食。 六、辨证治疗：1．实证胃脘胀痛，呕吐频作，呕血色红或紫暗，常夹有食物残渣，便血紫黑，口苦或口臭，烦躁，大便次数常增加，舌质红，苔黄，脉滑数。 【证机概要】胃热炽盛，灼伤阳络，脉膜破溢，或湿热下注，熏灼阴络，迫血妄行。 【治法】清热泻火，凉血止血。【处理】⑴方药：泻心汤加减。胃气上逆而致恶心呕吐者，加代赭石、竹茹、旋覆花；胃热伤阴者加石斛、天花粉。 ⑵中成药：大黄粉，十灰散，三七粉，白芨粉，云南白药，紫地宁血散，大黄注射液。 ⑶其他疗法①针灸：针刺上脘、足三里、神门，便血者加三阴交、大肠腧，用泻法。
内科常见疾病诊疗常规
一、高血压诊疗常规 1、定义：高血压是常见的慢性病，是以动脉血压持续升高为特征的“心血管综合征”,是我国心脑血管病最主要的危险因素，也是我国心脑血管病死亡的主要原因。我国采用国际上统一的血压分类和标准,高血压定义为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg且可除外继发性高血压。 2、高血压分级诊断： 收缩压（mmHg）舒张压(mmHg） 1级高血压（轻度）140—159 90-99 亚组：临界高血压140-149 90—94 2级高血压（中度）160-179 100—109 3级高血压（重度）≥180 ≥110 单纯收缩期高血压≥140 ＜90 临界收缩期高血压140~149 ＜90 3、高血压危险度的分层诊断： 低危组: 高血压1级,不伴有下列危险因素（见注）,治疗以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给药物治疗。 中危组: 高血压1级伴1-2个危险因素或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素者.治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。 高危组：高血压1-2级伴至少3个危险因素者，必须药物治疗，或高血压3级病人，但无其他危险因素。 极高危组: 高血压3级或高血压1-2级伴靶器官损害及相关的临床疾病者(包括糖尿病），必须尽快给予强化治疗. 注：心血管疾病危险因素包括:高血压水平（1~3级）,男性(大于55岁）,女性（大于65）,吸烟，高脂血症，糖尿病，糖耐量异常，心血管病家族史，肥胖，纤维蛋白原升高,靶器官损害伴随的临床情况。 4、症状、体征： 大多数起病缓慢,一般缺乏临床表现。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等,呈轻度持续性;在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数可自行缓解。也可以出现视力模糊、鼻出血等较重症状。约五分之一患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才发现.体检时听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音,少数患者在颈
心内科常见前五位疾病诊治规范
心内科前五位疾病诊疗常 规 遵义市红花岗区人民医院心内科
目录 一、冠心病不稳定性心绞痛 二、冠心病心肌梗塞 三、慢性心力衰竭 四、急性心力衰竭 五、室性心动过速
心内科常见病种诊疗规范 一、冠心病不稳定型心绞痛 完成接诊及下医嘱的时间：30分钟 诊断程序： 1.问病史 1）主要症状：心前区疼痛，注意疼痛的部位、性质、发生时间和持续时间、缓解方式、诱发因素及程度。 2）其它症状：注意有否心悸、气短、胸闷、头晕。 3）既往有否冠心病、心梗、介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。4）冠心病危险因素的询问、高血压病史及治疗情况、吸烟量及时间、糖尿病、血脂情况、家族遗传史、个人生活特点。 2.体格检查 常规体格检查：主要注意血压、心律、第1心音强弱，有否第3、第4心音及奔马律、肺内啰音。 3.辅助检查 1）入院常规实验室检查：血象、尿、便常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、CRP、ESR、肝肾功能、心肌酶学、肌钙蛋白、肝炎病毒系列等检查。出院前应复查血常规、血糖、血脂四项、肝功能，根据病情适当增加其他的实验室检查。 2）常规心电图检查：前3天每天1次，病情有变化随时检查，心绞痛发
作及缓解时，出院前1次。 3）常规动态心电图，有异常要复查。 4）必要时做运动负荷试验。 5）病情允许时，应做心脏彩超（心功能），必要时行心脏核素检查、冠状动脉CT。 6）冠状动脉造影检查 （1）病情稳定后24～48小时。 （2）病情加重可行紧急冠脉造影检查。 5.鉴别诊断 1）急性心肌梗死 2）稳定性心绞痛 3）其他疾病引起的心绞痛 4）心脏神经症：包括疼痛短暂或持续，部位变动。疼痛发生在劳累后，不是在劳累时，能耐受较重的体力活动，用硝酸甘油无效或起效慢，常伴有心悸、疲乏、爱大喘气、失眠等症状。 5）肋间神经痛 6）食道疾病引起胸痛 6.治疗原则 1）控制症状，改善心肌缺血。 2）抗栓治疗，稳定动脉粥样硬化斑块。 3）控制危险因素，防治动脉粥样硬化斑块进展。 4）改善预后，提高生活质量，降低死亡率。 （一）药物治疗：
内科诊疗常规
内科诊疗常规 呼吸系统疾病 第一节急性上呼吸道感染 【病史采集】 1(诱因:受凉、劳累。 2(症状: (1) 全身症状:畏寒、发热、头痛、疲乏等。 (2) 局部症状:鼻卡他症状,,喷嚏、流涕(初为浆液性，后为混浊脓性)和鼻塞，咽、喉卡他症状——咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑，干咳或胸骨后疼痛等。 【物理检查】 1(全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。 2(专科检查: (1) 鼻、咽腔粘膜。 (2) 扁桃体。 (3) 喉部。 (4) 颌下淋巴结。 【辅助检查】 1(血象:白细胞计数及分类。 2(病毒分离和病毒抗体检测。 3(细菌培养。 【诊断要点】 1(病史:起病多较急，但是预后良好，一般于5,7日痊愈;
2(症状和体征:仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物;扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性分泌物;喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。 3(实验室检查:周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高;细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。病毒分离及病毒抗体检测、细菌培养阳性可作出病因诊断。 【鉴别诊断】 1(流行性感冒。 2(过敏性鼻炎。 3(早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。 4(奋森咽峡炎。 【治疗原则】 1(一般治疗:多饮水，摄入富含维生素饮食，适当休息。 2(抗感染治疗:可用吗啉双呱0.1,0.2g，tid口服，金刚烷胺0.1g，bid口服，三氮唑核苷10,15mg/kg/d分2次，肌注或用10,葡萄糖溶液稀释成1mg/ml，缓慢滴注，以及板兰根冲剂、抗病毒口服液、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒，但治疗效果不肯定。细菌感染可用青霉素，麦迪霉素或磺胺类药物。 3(对症治疗:头痛、发热可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。咽痛可用六神丸，喉症消炎丸，溶菌酶片等。 第二节慢性阻塞性肺疾病 【病史采集】 1(症状: 咳嗽、咳痰、气短、喘息。 2(个人及职业史:长期吸烟，吸入粉尘，烟雾或有害气体。
各种心内科常用操作诊疗常规
临时心脏起搏术 一、适应症 （1）病窦伴有阿－斯综合征或类似晕厥发作 （2）房室传导阻滞或三分支阻滞伴有阿－斯综合征或类似发作 （3）尖端扭转室速药物治疗无效 （4）药物中毒（洋地黄、抗心律失常药物），电解质紊乱（高钾血症）等引起的症状性心动过缓。 二、方法 （一）术前准备 （1）药物：消毒用碘酒，利多卡因 （2）穿刺针、静脉穿刺鞘、双极临时起搏导管、临时起搏器、胸穿包、换药碗、一次性镊子、针筒（1）、纱布（4）、肝素盐水、贴膜(2) （3）心电监护、除颤仪、氧气、气管插管 （4）向患者说明手术的过程，注意配合的事项 （5）向家属说明手术的必要，签写手术同意书 （二）手术方法 （1）监护室中无x光透视下行临时起搏器植入术，如患者情况特殊可护送至导管室中行起搏器植入术。 （2）穿刺颈内静脉或锁骨下静脉、股静脉。 （3）沿留置静脉鞘将起搏电极送到右室心尖部、流出道、三尖瓣下。 （4）测起搏阈值小于1mv，起搏电压大于起搏阈值的3倍。 （5）术后穿刺处缝1针，并以消毒贴膜固定起搏导管。 （三）术后处理 （1）常规心电图（12导联） （2）床边胸片（后前位） （3）患者患肢制动，平卧位最佳，如患者不能坚持，可予左侧卧位。 （4）如需要选择适当抗生素。
（四）注意事项 （1）注意生命体征变化（测P,R,BP QH，测体温 Q4H） （2）注意心影大小 （3）注意局部有无出血和血肿 （4）注意起搏和感知功能 （5）注意起搏电极的位置 （6）如入锁骨下动脉拔出针头或钢丝并局部加压，勿入扩张管，应由胸外科医师手术室处理。 永久起搏器植入术（监护室） 一、适应症 1 病窦伴有阿－斯综合征或类似晕厥发作 2 房室传导阻滞或三分支阻滞伴有阿－斯综合征或类似发作 3 心动过缓导致心输出量下降，引起如头昏、黑矇、心力衰竭和晕厥等症状 4 有症状的II度以上AVB，不论阻滞部位和类型。 5 无症状的II度以上AVB，但心室率小于40次/分，或证实心脏停搏大于3秒。 6 由高度AVB诱发的快速异位性心律失常而需要药物治疗者。 7 颈动脉过敏：明确反复晕厥或轻压颈动脉窦引起大于3秒心脏停搏。 8 肥厚型梗阻性心肌病：通过右心室心尖部起搏减轻左心室流出道梗阻 二、术前准备 （1）排除药物性，可逆性原因引起的上述心律失常 （2）术前常规检查三大常规，PT,APTT，血肝肾功能，胸片，心电图，心超，血糖（3）如病情允许常规停用抗血小板药物5－7天，术前至少停用华法令3天。 （4）向患者说明手术的过程，术中配合的事项 （5）由手术医生向家属说明手术的必要，签写手术同意书，并选择相应的永久起搏器型号 （6）家属付款并将付款但交到监护室
心内科常见病诊疗常规
一、心力衰竭 （一）急性心力衰竭 由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合征，以肺水肿或心源性休克为主要表现。 [临床表现] （1）症状：突然极度呼吸困难、强迫端坐呼吸、面色灰白、发绀、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰，极重者出现神志模糊。 （2）体征：血压早期可一度升高，随病情持续血压下降，终致心源性休克。听诊双肺满布湿性啰音和哮鸣音，心率增快，第一心音减弱，有舒张早期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。 [诊断要点及鉴别诊断] 根据典型症状与体征，即可作出临床诊断，但注意与支气管哮喘相鉴别。 支气管哮喘：多见于青少年有过敏史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色黏痰后呼吸困难可缓解。而左心衰致心源性哮喘多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史，发作时必须坐起，重症者肺部有干湿啰音，甚至咳粉红色泡沫痰。 [抢救措施] （1）患者取坐位，两下肢下垂。 （2）吸氧：高流量鼻管给氧，可用50%酒精置于氧气的滤瓶中。 （3）吗啡：5～10mg静脉缓注，必要时每15分钟重复2～3次。也可使用度冷丁。 （4）快速利尿：速尿20～40mg静注，4小时后可重复一次。 （5）洋地黄类药物：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2小时后可酌情再给0.2～0.4mg。（6）血管扩张剂：可选择下列一种药物。 ①硝普钠 25～50mg加入5～10%葡萄糖液250ml中，从每分钟6～8滴开始缓慢静脉滴注，根据血压调整用量，维持收缩压在100mmHg；对原有高血压者降压幅度不超过80mmHg为度。该药用药时间不宜连续超过24小时。 ②硝酸甘油15～20mg加入5～10%葡萄糖液250ml中，从每分钟10滴开始静脉滴注，逐渐增加用量，以血压达到上述水平为度。 ③酚妥拉明20～40mg加入5～10%葡萄糖液250ml中，从每分钟8～10滴开始静脉滴注，同上根据血压调整用量。
心内科高血压诊疗常规
心内科高血压诊疗常规 1、定义：高血压是常见的慢性病，是以动脉血压持续升 高为特征的“心血管综合征”，是我国心脑血管病最主要的危险因素，也是我国心脑血管病死亡的主要原因。我国采用国际上统一的血压分类和标准，高血压定义为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg且可除外继发性高血压。 2、高血压分级诊断： 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg） 140-159 90-99 1级高血压（轻 度） 140-149 90-94 亚组：临界高血 压 2级高血压（中 160-179 100-109 度） ≥180 ≥110 3级高血压（重 度） 单纯收缩期高 ≥140 ＜90 血压 临界收缩期高 140~149 ＜90 血压
3、高血压危险度的分层诊断： 低危组：高血压1级，不伴有下列危险因素（见注），治疗以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给药物治疗。 中危组：高血压1级伴1-2个危险因素或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素者。治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。 高危组：高血压1-2级伴至少3个危险因素者，必须药物治疗，或高血压3级病人，但无其他危险因素。 极高危组：高血压3级或高血压1-2级伴靶器官损害及相关的临床疾病者（包括糖尿病），必须尽快给予强化治疗。 注：心血管疾病危险因素包括：高血压水平（1~3级），男性（大于55岁），女性（大于65），吸烟，高脂血症，糖尿病，糖耐量异常，心血管病家族史，肥胖，纤维蛋白原升高，靶器官损害伴随的临床情况。 4、症状、体征： 大多数起病缓慢，一般缺乏临床表现。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性；在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数可自行缓解。也可以出现视力模糊、鼻出血等较重症状。约五分之一患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才发现。体检时听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收
心内科
心内科常见病诊疗常规 慢性心力衰竭 心力衰竭（heart failure）是指各种心脏疾病发展到一定阶段的病理生理状态，由于心肌收缩力下降，心脏不能泵出足够的血液以满足机体组织代谢需要，或仅在提高心室充盈压后泵出组织代谢所需的相应血量，临床上以肺循环和（或）体循环瘀血以及组织血液灌注不足为主要特征。 【临床主要表现】 1、左心衰竭 症状：表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿，咳嗽、咳白色泡沫痰、痰带血丝，肺水肿时咳粉红色泡沫痰，病人感到体力下降、乏力和虚弱，早期出现夜尿增多、严重时出现少尿和肾功能不全。 体征：肺循环瘀血表现为两肺湿性啰音，左心室扩大、舒张早期奔马律、P2亢进，活动后呼吸困难、心率加快、收缩压下降，外周血管收缩表现为四肢末梢苍白、发绀。 2、右心衰竭 症状：食欲不振、腹胀等胃肠道症状，白天少尿、夜尿增多，右上腹胀痛。 体征：体循环瘀血表现为肝颈静脉反流征、颈静脉充盈、肝脏肿大、水肿、胸水和腹水，右心增大可见剑突下明显搏动、右室舒张早期奔马律。 3、全心衰竭同时具有左、右心衰竭临床表现。 【辅助检查】 1、X线检查心脏扩大、肺瘀血征。 2、超声心动图测量心腔大小、瓣膜结构与功能。测量心功能，收缩功能：射血分数（EF值），舒张功能：E/A值<1。 3、心电图检查了解心肌缺血、心肌劳损、心室肥大、心律失常。 4、实验室检查血常规、尿常规、肾功能、电解质、肝功能。 【诊断与鉴别诊断】 1、诊断 心功能分级 NYHA心功能分级(1928年，根据患者自觉活动能力分级)：Ⅰ级：活动量不受限制，Ⅱ级：体力活动轻度受限，Ⅲ级：体力活动明显受限，Ⅳ级：不能从事体力活动。 ABCD心功能分级(1994年，根据心脏客观检查结果分级)：A级：无心血管病的客观依据，B级：有轻度心血管疾病，C级：有中度心血管疾病证据，D级：有严重心血管病表现。 2、鉴别诊断 左心衰竭引起的呼吸困难与支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿鉴别，右心衰竭引起的水肿与肾性水肿、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别。 【治疗】 治疗原则
内科诊疗常规汇总
内科诊疗常规汇总 内科诊疗是医学中非常重要的一部分，主要涉及对成年人和儿童的内部器官疾病的诊断和治疗。以下是内科诊疗的常规汇总： 1.详细病史收集：医生首先会详细询问患者的病史，包括病症的起始时间、症状的程度和持续时间、既往病史、家族病史等。这些信息对于确定疾病的诊断和治疗非常重要。 2.体格检查：医生会进行全面的体格检查，包括测量身高、体重、血压、脉搏等基本生理指标。医生还会检查视力、听力、肌肉力量、反射等生理功能。 3.实验室检查：内科诊疗通常需要进行一些实验室检查，以了解患者体内的生化指标。常见的实验室检查包括血常规检查、尿液分析、血生化指标检查、肝功能检查、肾功能检查、血糖检测、血脂检测等。 4.影像学检查：内科患者常常需要进行一些影像学检查，以了解体内器官的结构和功能。常见的影像学检查包括X射线、超声波、CT扫描、MRI等。 5.内窥镜检查：内窥镜检查是通过将一根细长的镜子插入体内，检查内部腔体或器官的检查方法。常见的内窥镜检查包括胃镜检查、结肠镜检查、膀胱镜检查等。 6.心电图检查：心电图是通过记录心脏的电活动，来评估心脏功能和检测心脏病变的检查方法。心电图可用于诊断心律失常、心绞痛、心肌梗死等心脏疾病。
7.细菌培养和药敏试验：如果患者疑似感染，医生可能会进行细菌培养和药敏试验，以确定感染的病原体，并确定适合的抗生素治疗。 8.免疫学检查：免疫学检查用于评估患者的免疫功能。常见的免疫学检测包括免疫球蛋白测定、淋巴细胞计数、自身抗体检测等。 9.病理学检查：病理学检查是通过分析组织和细胞的形态和结构，来确定疾病的诊断和治疗策略。病理学检查常常需要进行组织活检、细胞涂片等。 10.诊断和治疗方案：根据收集到的所有信息，医生会制定一个诊断和治疗方案。诊断可能需要进一步的检查和排除，治疗方案可能包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。 11.定期复查：治疗完成后，患者可能需要进行定期的复查，以评估治疗效果并进行调整。 内科诊疗涵盖范围广泛，包括各种内科疾病如心脏病、高血压、糖尿病、肝脏疾病、肾脏疾病、消化系统疾病、呼吸系统疾病、内分泌系统疾病等。对于内科患者，早期的诊断和合理的治疗方案可以显著改善患者的预后。因此，及早就医并遵守医生的治疗建议是非常重要的。同时，积极参与自我保健，如合理饮食、适量锻炼、保持健康的生活方式，也对内科健康至关重要。
内科诊疗常规
原发性高血压 高血压是指以动脉收缩压和（或）舒张压增高伴有心、脑、肾和视网膜器官功能性或器质性改变为特征的全身性疾病。本病可能系多种发病因素和复杂的发病机理所致。对于迄今原因尚未完全清楚的高血压称为原发性高血压。 【病史采集】 1. 对在门诊就诊的病人必须建立病历，做简要就诊记录。入院后24小时之内必须完成住院病历记录。 2. 病历采集的内容应该包括： （1）血压升高的时间和水平； （2）以往高血压治疗的效果和副作用； （3）可能影响血压控制的神经精神和环境因素； （4）家族史； （5）是否有心、脑血管、肾病及糖尿病史； （6）体重状况、运动量、饮食状况； （7）其它药物服用史。 【体格检查】 1．初次体检病人应休息十分钟，按标准测血压方法连续测上臂血压三次； 2．发现两侧桡动脉搏动不一致需测两侧上臂血压； 3．行心、肺、腹部检查； 4．行颈、胸、腹部听诊，是否有血管杂音存在； 5．必要行神经系统和眼底检查。 【实验室检查】 包括血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、血脂、心电图、X线、UCG、必要腹部CT和相关排除继发性高血压生化检查。 【诊断】 根据1978年WHO高血压专家委员会制定的高血压诊断标准和我国1964年兰州会议对我国高血压诊断修改和方案，1974年北京会议收缩压考虑年龄因素，规定高血压诊断标准如下：1．凡舒张压持续超过12.0Kpa(90mmHg)者,不论其收缩压如何,均列为高血压。 2．凡舒张压持续在11.3Kpa～12.0Kpa(85～90mmHg)者,列为高血压可疑。 3．老年高血压诊断标准按1992年WHO标准，因我国未制定这方面标准。 65岁以上：确定高血压SBP＞21.3Kpa(160mmHg) 或DBP＞12.0Kpa(90mmHg) 单纯性收缩期高血压: SBP18.6～21.3Kpa(140～160mmHg) DBP＜12.0Kpa(90mmHg) 【治疗原则】 1．凡舒张压在90～100mmHg无症状者：非药物治疗，观察4周。 2．凡舒张压在观察4周未测得＞95mmHg者：药物+非药和治疗。 3．降压治疗一般要求血压控制在135/85mmHg以下，对于重度高血压、老年高血压或伴有明显脑动脉硬化、肾功能不全的患者，血压控制在140～150/90～100mmHg即可。 药物治疗简单的导向： 1．以舒张压增高为主，收缩压不高者--以血管扩张剂为首选； 2．血压高，伴有浮肿者--以利尿剂为主； 3．舒张压与收缩压均增高者--β或a阻滞剂+血管扩张剂； 4．血压增高伴有心率增快者--β阻滞剂为主； 5．难以控制的高血压--采用二种或三种药物联合应用。 【疗效标准】 1．血压控制在140/90mmHg水平以下，无明显临床症状的称痊愈。 2．血压未达到上述水准，有临床症状者，称未愈。 3．血压降到目标水平后，无明显临床其它并发症存在，病情相对稳定者可出院。
各种心内科常用操作诊疗常规
临时心脏起搏术 一、适应症 〔1〕病窦伴有阿－斯综合征或类似晕厥发作 〔2〕房室传导阻滞或三分支阻滞伴有阿－斯综合征或类似发作 〔3〕尖端扭转室速药物医治无效 〔4〕药物中毒〔洋地黄、抗心律失常药物〕，电解质紊乱〔高钾血症〕等引起的病症性心动过缓。 二、方法 （一）术前打算 （1）药物：消毒用碘酒，利多卡因 （2）穿刺针、静脉穿刺鞘、双极临时起搏导管、临时起搏器、胸穿包、换药碗、一次性镊子、针筒〔1〕、纱布〔4〕、肝素盐水、贴膜(2) （3）心电监护、除颤仪、氧气、气管插管 （4）向患者说明手术的过程，注意配合的事项 （5）向家属说明手术的必要，签写手术同意书 （二）手术方法 （1）监护室中无x光透视下行临时起搏器植入术，如患者情况特别可护送至导管室中行起搏器植入术。 （2）穿刺颈内静脉或锁骨下静脉、股静脉。 （3）沿留置静脉鞘将起搏电极送到右室心尖部、流出道、三尖瓣下。 （4）测起搏阈值小于1mv，起搏电压大于起搏阈值的3倍。 （5）术后穿刺处缝1针，并以消毒贴膜固定起搏导管。 （三）术后处理 （1）常规心电图〔12导联〕 （2）床边胸片〔后前位〕 （3）患者患肢制动，平卧位最正确，如患者不能坚持，可予左侧卧位。 （4）如需要选择适当抗生素。 （四）考前须知 （1）注意生命体征变化〔测P,R,BP QH，测体温Q4H〕
（2）注意心影大小 （3）注意局部有无出血和血肿 （4）注意起搏和感知功能 （5）注意起搏电极的位置 （6）如入锁骨下动脉拔出针头或钢丝并局部加压，勿入扩张管，应由胸外科医师手术室处理。 X起搏器植入术〔监护室〕 一、适应症 1 病窦伴有阿－斯综合征或类似晕厥发作 2 房室传导阻滞或三分支阻滞伴有阿－斯综合征或类似发作 3 心动过缓导致心输出量下降，引起如头昏、黑矇、心力衰竭和晕厥等病症 4 有病症的II度以上A VB，不管阻滞部位和类型。 5 无病症的II度以上A VB，但心室率小于40次/分，或证实心脏停搏大于3秒。 6 由高度A VB诱发的快速异位性心律失常而需要药物医治者。 7 颈动脉过敏：明确反复晕厥或轻压颈动脉窦引起大于3秒心脏停搏。 8 肥厚型梗阻性心肌病：通过右心室心尖部起搏减轻左心室流出道梗阻 二、术前打算 （1）排解药物性，可逆性原因引起的上述心律失常 （2）术前常规检查三大常规，PT,APTT，血肝肾功能，胸片，心电图，心超，血糖（3）如病情同意常规停用抗血小板药物5－7天，术前至少停用华法令3天。 （4）向患者说明手术的过程，术中配合的事项 （5）由手术医生向家属说明手术的必要，签写手术同意书，并选择相应的X起搏器型号 （6）家属付款并将付款但交到监护室 （7）备皮、青霉素皮试 （8）术前禁食6－8小时？ （9）建立静脉通路 三、术后处理 （1）术后常规心电图检查〔12导联〕
心内科常见疾病诊疗常规
一、高血压诊疗常规 1、定义：原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器例如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今是心脑血管病死亡的主要原因。我国采用国际上统一的血压分类和标准，高血压定义为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg且可除外继发性高血压。 2、高血压分级诊断： 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg） 1级高血压（轻度）140-159 90-99 亚组：临界高血压140-149 90-94 2级高血压（中度）160-179 100-109 3级高血压（重度）≥180 ≥110 单纯收缩期高血压≥140 ＜90 临界收缩期高血压140~149 ＜90 3、高血压危险度的分层诊断： 低危组：高血压1级，不伴有下列危险因素（见注），治疗以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给药物治疗。 中危组：高血压1级伴1-2个危险因素或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素者。治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。 高危组：高血压1-2级伴至少3个危险因素者，必须药物治疗，或高血压3级病人，但无其他危险因素。 极高危组：高血压3级或高血压1-2级伴靶器官损害及相关的临床疾病者（包括糖尿病），必须尽快给予强化治疗。 注：心血管疾病危险因素包括：高血压水平（1~3级），男性，女性（大于55），吸烟，高脂血症，糖尿病，糖耐量异常，心血管病家族史，肥胖，纤维蛋白原升高，靶器官损害伴随的临床情况。 4、症状、体征： 大多数起病缓慢，一般缺乏临床表现。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性；在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数可自行缓解。也可以出现视力模糊、鼻出血等较重症状。约五分之一患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才发现。体检时听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。 脑部表现：短暂性脑缺血发作、高血压脑病、脑出血、脑血栓形成。 心脏表现：高血压性心脏病、合并冠心病。 肾脏表现：肾功减退早期可表现为夜尿、多尿、蛋白尿、管型和红细胞尿，晚期可出现氮质血症和尿毒症。 眼底改变：视网膜动脉痉挛、变细；视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；眼底出血或棉絮状渗出；视乳头水肿。 5、入院常规检查：血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能、电解质和心电图。可进一步查眼底、超声心动图等。 6、特殊检查：24小时动态血压监测，踝/臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度，动脉弹性功能测定，血浆肾素活性。 7、诊断与鉴别诊断：高血压诊断主要根据诊所血压，测静息上臂肱动脉部位血压，以未服
内科诊疗常规汇总
目录 一、呼吸系统疾病常见疾病 1、肺源性心脏病 (5) 2、社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (10) 3、ＣＯＰＤ诊断和治疗 (15) 4、特发性肺间质纤维化的诊治要点 (24) 5、结核性胸膜炎诊断要点 (26) 6、慢性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 (28) 7、原发性支气管肺癌的诊治要点 (32) 8、支气管哮喘诊断要点 (38) 二、心血管系统疾病诊疗常规 9、慢性心力衰竭 (43) 10、高血压 (49) 11、冠状动脉粥样硬化性心脏病 (53) 12、心律失常 (57) 13、扩张性心肌病 (64) 14、肥厚性心肌病 (66) 三、神经系统疾病诊疗常规 15、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 (67) 16、癫痫 (68) 17、癫痫持续状态 (70) 18、结核性脑膜炎 (72) 19、特发性面神经麻痹 (73) 20、脑出血 (74) 21、脑血栓形成 (76) 22、帕金森病 (78) 23、偏头痛 (80) 24、周期性瘫痪 (81)
25、蛛网膜下腔出血 (84) 四、中医科诊疗常规 26、慢性胃炎 (86) 27、慢性支气管炎 (87) 28、高血压病 (88) 29、糖尿病 (90) 30、缺铁性贫血 (91) 五、消化系统疾病诊疗常规 31、反流性食管炎 (93) 32、消化性溃疡 (95) 33、溃疡性结肠炎 (97) 34、肝硬化 (101) 35、急性胰腺炎 (108) 六、皮肤科诊疗常规 36、药疹 (113) 37、荨麻疹 (114) 38、带状疱疹 (115) 39、湿疹 (116) 40、银屑病 (117) 七、儿科诊疗常规 41、急性上呼吸道感染 (119) 42、急性支气管炎 (120) 43、支气管肺炎 (121) 44、支气管哮喘 (122) 45、小儿腹泻 (124) 八、血液风湿病科诊疗常规 46、急性淋巴细胞白血病 (127) 47、急性髓细胞白血病 (134) 48、非霍奇金淋巴瘤 (138)
05心内科
心血管疾病诊疗常规 第一章慢性心力衰竭 【概述】 慢性心力衰竭（Chronic heart failure）是各种心血管疾病终末阶段的临床表现，是指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩或（和）舒张功能障碍，使心排血量绝对或相对低于全身组织代谢需要的综合症。临床上为了评价心力衰竭的程度和疗效，将心功能分为四级，即纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级：Ⅰ级：只有重体力劳动时出现心力衰竭衰竭症状。Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状。 Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状。 Ⅳ级：休息时出现心力衰竭症状。 【临床特点】 一、左心衰竭以肺淤血及心排量降低为主要表现。 （一）症状： 1、程度不同的呼吸困难：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，心源性哮喘。 2、咳嗽、咳痰、咯血。 3、乏力、疲倦、头昏、心慌。 4、少尿及肾功能损害症状。 （二）体征： 1.肺部湿罗音，可伴有胸腔积液。
2.心脏体征，除基础心脏病的固有体征外，一般均有心脏扩大，肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。 二、右心衰竭以体循环淤血表现为主 （一）症状： 1.消化道症状：腹胀，食欲不振，恶心、呕吐等。 2.劳力性呼吸困难。 （二）体征： 1.颈静脉充盈，肝脏肿大伴压痛，肝颈反流征阳性，晚期可出现黄胆，肝功能损害，心源性肝硬化。 2.水肿，双下肢、腰骶部水肿、胸腔和腹腔积液。 3.心脏体征可出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。 三、全心衰竭是指左、右心力衰竭同时存在的心力衰竭，临床特点既有左心衰竭的表现，也有右心衰竭的表现。 【辅助检查】 一、生化检查：血气分析、血常规、电解质、肝肾功能、血糖、心肌损害标记物（TNI或TNT、CKMB）、心衰生物标志物（BNP 或NT-proBNP）、D-二聚体 二、X线检查： （一）心影增大，以左心房、左心室增大为主。 （二）肺淤血、间质性肺水肿，上、下腔静脉影增宽，以及胸腔积液等表现。 三、超声多普勒心动图：