内科诊疗常规1

内科诊疗常规

第一部分呼吸系统疾病

1、急性上呼吸道感染

一、概述

是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。常见病原体为病毒，少数是细菌。临床常见有普通感冒、细菌性咽-扁桃体炎。

二、典型病史

1.普通感冒（俗称伤风）：以鼻烟部卡他症状为主要表现。喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕。也可出现流泪，咽痛。全身症状轻，低热、轻微头痛等。

2.细菌性咽-扁桃体炎：起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39度以上。

三、典型体征

1.普通感冒：鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。

2.细菌性咽-扁桃体炎：咽部明显充血，扁桃体肿大、充血、表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。

四、常规检查

1.血常规

2.病毒抗体检查

3.鼻咽部分泌物、渗出物病原菌检查：包括细菌培养、病毒分离

4.胸部X线检查：除外肺部炎症性疾病

五、诊断依据

结合病史、鼻咽部的症状体征，血常规检查和胸部X线检查可做出临床诊断。进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查可确定病因诊断。

六、鉴别诊断

1.流行性感冒：明显流行性，鼻咽分泌物可查到流感病毒。

2.过敏性鼻炎：发病有明显的诱因，鼻腔黏膜苍白，鼻分泌物中嗜酸粒细胞增多。

3.急性传染病前驱症状：这些疾病有一定的流行季节和流行区密切观察，必要的实验室检查以区别。

七、治疗方案

1.一般治疗：休息、保暖、多饮水、足够热量。

2.对症治疗：解热镇痛及减少鼻咽充血和分泌物。

3.抗菌药物治疗：经验用药常选青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。细菌培养有结果根据药敏选择。

4.抗病毒药物治疗：利巴韦林、金刚烷胺和中成药成分可选用。

八、监测指标

1.体温变化

2.血常规变化

第二节肺炎

一、概述

是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。下面根据病原微生物不同分类说明。

1.肺炎链球菌肺炎

2.金黄色葡萄球菌肺炎

3.革兰氏阴性菌肺炎

4.支原体肺炎

5.军团菌肺炎

6.病毒性肺炎

二、典型病史

1.肺炎链球菌肺炎：起病急骤、寒战、高热、体温急骤升至39～40℃，稽留热。痰少，可带血或呈铁锈色痰，患侧胸痛，咳嗽或深呼吸加剧。感染严重时可伴发休克表现。

2.金黄色葡萄球菌肺炎：常发生于免疫功能缺陷的患者，起病急骤、寒战、高热，胸痛。脓性痰，量多，带血丝或呈脓血性。全身中毒症状明显，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。院内感染者通常起病较侵袭，体温逐渐升高。血源感染者可见皮肤感染灶等。

3.革兰氏阴性菌肺炎：医院内获得肺炎多由革兰氏阴性杆菌所致，在机体免疫力减损时易于发病。高热、咳脓性痰。

4.支原体肺炎：起病缓慢、病程较长。出现乏力、咽痛、发热可持续2～3周。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，无痰或咳少量粘痰，咳嗽可影响睡眼，体温正常后可能仍有咳嗽。

5.军团菌肺炎：亚急性起病、疲劳、乏力、肌痛、畏寒发热；亦可急性起病，高热、寒战、头痛、胸痛、咳嗽、咳粘痰带少量血丝或血痰。本病可累及多个器官，早期消化道症状明显，也可现神经症状，重者可出现呼吸衰竭。

6.病毒性肺炎：好发于病毒疾病流行季节，症状较轻，但起病急，常在急性流感或病状尚未消退时，即出现咳嗽，少痰或白色粘液痰，咽痛等呼吸道症状。小儿及老人易发生重症病毒性肺炎。

三、典型体征

1. 肺炎链球菌肺炎：口角及鼻周有单纯疱疹。早期肺部体征不明显，肺实变期，叩诊呈浊音，触觉语颤增强及可闻及支气管呼吸音、水泡音。

2. 金黄色葡萄球菌肺炎：可无特异性体征，或肺实变体征，呼吸音减弱、管状呼吸音、湿罗音，叩诊浊音。

3. 革兰氏阴性菌肺炎：可无特异性体征，或肺实变体征，呼吸音减弱、管状呼吸音、湿罗音，叩诊浊音。

4. 支原体肺炎：体征早期无特异性，一侧肺或双肺可听到水泡音，亦可闻及少许干鸣音。

5. 军团菌肺炎：可有浅表淋巴结肿大，肝脾肿大，双肺湿罗音，或肺实变体征。

6. 病毒性肺炎：体征不明显，严重者呼吸浅快，心率增快、发绀、肺部干湿罗音。

四、入院常规检查

1. 血常规、尿常规、便常规检查

2. 肝炎病毒检测

3. 血清生化学检查（肝功能、肾功能、血清离子）

4. 病毒抗体检测

5. 支原体抗体检查

6. 军团菌抗体检查

7. 痰细菌培养+药敏实验

8. 痰结核菌检查

9. 心电图

10. 胸部影像学检查（CR或CT）

五、确定诊断所需的检查

1. 血常规检查

2. 胸部影像学检查（CR或CT）

3. 痰细菌培养+药敏

4. 病毒抗体检测

5. 支原体抗体检查

6. 军团菌抗体检查

六、诊断依据

（一）新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病患者症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。

（二）发热。

（三）肺实变体征和/或湿罗音。

（四） WBC＞10×10 9 / L 或＜4×10 9 / L,伴或不伴核左移。

（五）胸部线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

以上1-4项中任何一项加第五项。除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性细胞浸润症、肺血管炎等即可诊断

以病原菌分类：

1. 肺炎链球菌肺炎：典型症状与体征，结合胸部影像学检查有炎症影像、血白细胞增高，痰直接涂片革兰染色及荚膜染色镜检，发现典型病菌即可做出确定诊断。

2. 金黄色葡萄球菌肺炎：根据全身毒血症状，咳嗽、脓血痰，白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移并有中毒颗粒和X线表现，可做出初步诊断。细菌学检查是确诊的依据。

3. 革兰氏阴性菌肺炎：根据病史，胸部X线共同特点为肺实变或病变融合，组织坏死后容易形成多发性脓肿，常双侧肺下叶均受累；或波及胸膜，可引起胸膜渗液或脓胸。血白细胞增高。从痰中或血中培养出致病菌或作为病原学确诊。

4. 支原体肺炎：综合临床表现；X线表现显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野多见，有的从肺门附近向外伸展；血清学检查结果作出诊断。

5. 军团菌肺炎：综合临床表现；周围血白细胞正常或稍增高，可有血尿，谷草转氨酶增高，LDH增高，低钠血症，低镁血症；胸部X线显示片状肺泡浸润，继而肺实变，多发阴影，下叶多见，双肺均可受累，可出现空洞或肺脓肿，约半数有胸腔积液，肺部病变吸收较一般肺炎为慢，X线阴影吸收迟于临床症状改善；血清抗体检测，血清学前后二次军团菌抗体滴度呈4倍增长有诊断价值。

6. 病毒性肺炎：综合临床表现；胸部X线表现肺纹理增多、小片状浸润或广泛浸润。严重者示双肺弥漫性结节浸润；血白细胞正常或偏低；排除其他病原体引

起的肺炎，临床诊断病毒性肺炎。确诊有赖于病原学检查，包括病毒分离、血清学检查以及病毒及病毒抗原的检测。

七、鉴别诊断

1. 肺结核：多有全身中毒症状，X线病变多在肺尖或锁骨上

下，痰中可查到结核分枝杆菌，一般抗菌药物治疗无效。

2. 肺癌：多无急性感染症状，有时痰中带血丝。对同一部位反复感染，应密切随访。

3. 急性肺脓肿：早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，随病情进展咳出大量脓臭痰为特征。X线显示脓腔及气液平。

4. 肺血栓栓塞症：多有静脉血栓的危险因素，呼吸困难较明显，X线胸片区域性肺纹理减少，或尖端指向肺门的楔形影，动脉血气分析常见低氧血症，D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性肺通气/灌注扫描可帮助鉴别。

5. 非感染性肺部浸润：如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸粒细胞浸润和肺血管炎等。

八、治疗方案

1．抗菌治疗：

（1）肺炎链球菌肺炎：经验用药首选青霉素，对产β-内酰胺酶的细菌可选用第一代头孢菌素。对青霉素过敏者可用红霉素，林可霉素或喹诺酮类药物。抗菌药物疗程通常为7--14天，或在热退后三天停药，或由静脉用药改为口服给药，维持数日。

（2）金黄色葡萄球菌肺炎：医院外感染的金葡萄菌肺炎仍可选用青霉素G，通常用大于常规的剂量，青霉素无效可用头孢菌素，如第一代头孢菌素。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染时用万古霉素。

（3）革兰氏阴性菌肺炎：治疗革兰氏阴性杆菌肺炎时，宜大剂量、长疗程、联合用药，静脉滴注为主，根据细菌学药敏结果，经验用药为二、三代头孢菌素合用喹诺酮类药物。

（4）支原体肺炎：大环内酯类抗生素为用药首选，喹诺酮类药物，四环素也可用于治疗。

（5）军团菌肺炎首选红霉素，也可合用利福平。

（6）病毒性肺炎：原则上不宜应用抗生素预防继发细菌感染，一旦明确合并细菌感染，应及时选用敏感抗生素。病毒抑制剂：利巴韦林，阿昔洛韦，中药可用双黄莲静滴。

2．支持疗法：应卧床休息，注意补充足够蛋白质，热量及维生素。监测病情，注意防止休克。祛痰：选用氯化铵、沐舒坦、氨溴索口服静点。

3．并发症处理：经有效抗菌素治疗，高热常逐渐下降，若体温降而复升或48—72小时内不降者，应考虑抗菌素无效或有肺外感染，如脓胸、心包炎等。

九、住院期间的监测指标

1. 血常规检查

2. 胸部影像学检查（CR或CT）

3. 体温

4. 咳痰性质

十、出院标准

1. 体温正常三天以上

2. 血常规正常

3. 胸部炎症影像吸收

十一、出院医嘱

1. 巩固治疗（口服抗菌素至少至14天）

2. 休息

3. 随诊

第三节肺脓肿

一、概述

肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。根据感染途径，肺脓肿可分为以下类型：

1. 吸入性肺脓肿：病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。厌氧菌为常见病原

菌。

2. 继发性肺脓肿：某些细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿。肺部临近器官的化脓性病变也可波及肺部引起肺脓肿。

3. 血源性肺脓肿：因皮肤外伤感染、疖、痈等所致的感染中毒症，菌栓播散到肺引起肺脓肿。金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌常见。

二、典型病史

起病急骤，寒战、高热，可呈驰张热，39℃以上、咳嗽、胸痛。早期干咳→有痰→大量脓臭痰（腐臭味提示厌氧菌感染，无腐臭味不除外厌氧菌，因为微嗜氧菌、厌氧链球菌不产生腐臭味）。全身症状：精神萎靡、乏力、食欲不振。

三、典型体征

初期无阳性体征或病变部位听诊湿罗音；病变继续发展，出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音，病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈胸腔积液体征。慢性肺脓肿可出现杵状指（趾）。

四、入院常规检查

1. 血常规、尿常规、便常规检查

2. 肝炎病毒检测

3. 血清生化学检查（肝功能、肾功能、血清离子）

4. 痰细菌培养+药敏实验

5. 痰结核菌检查

6. 血细菌培养+药敏实验

7. 心电图

8. 胸部影像学检查（CR或CT）

9. 气管镜检查

10. 肝、胆、脾彩超

五、确诊的检查

1. 血常规检查WBC：2-3万/dl，S：90%↑，核左移，中毒颗粒。

2. 痰细菌培养+药敏实验

3. 胸部影像学检查（CR或CT）

六、诊断依据

根据寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰病史；血白细胞总数及中性粒细胞显著增高；X线胸片示浓密的炎症阴影中有空腔、气液平面，可作出诊断。

七、鉴别诊断

1. 细菌性肺炎：X线胸片没有空洞形成

2. 空洞性肺结核继发感染：病程较长，结核中毒症状，X线空洞壁较厚，一般无气液平面，空洞周围炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶。

3. 支气管肺癌：X线胸片示空洞壁较厚，多呈偏心空洞，内壁凹凸不平，空洞周围少炎症浸润。

4. 肺囊肿继发感染：

八、治疗方案

1．抗感染

（1）首选青霉素：1600万μ，每日次静点

（2）甲硝唑、替硝唑0.4，每日一次静点

（3）如果青霉素过敏，可用先锋霉素类药

（4）如果是脆类厌氧药感染。克林霉素0.6～1.8g每日一次静点

2．体位痰液引流

（1）祛痰药：氯化铵0.3日三次口服。沐舒坦30mg或氨溴索30mg每日三次口服

（2）患者一般状好，发热不高者可体位引流排痰或者用纤维支气管镜吸痰。

3．外科治疗适应症：

（1）3—6个月未愈

（2）支气管阻赛

（3）疑有癌症者

（4）支气管胸膜瘘

（5）伴有支扩大喀血

九、住院期间的监测指标

1. 体温

2. 血常规

3. X线胸片

十、出院标准

1. 体温、血常规正常

2. X线胸片炎症有吸收

十一、出院医嘱

1. 巩固治疗，抗生素疗程8-12周，直至空洞和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。

2. 休息，加强营养。

3. 随诊。

第四节支气管扩张

一、概述

是指直径大于2mm中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张。

二、典型病史

慢性咳嗽、大量脓痰和（或）反复咯血。患者多有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。

三、典型体征

早期可无异常肺部体征，病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿罗音，有时可闻及哮鸣音，慢性患者可伴有杵状指（趾），出现肺气肿、肺心病体征。

四、入院检查

1. 血常规、尿常规、便常规检查

2. 肝炎病毒检测

3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、血清离子）

4.动脉血气分

5.胸部影像学检查（CR或CT）

6.痰细菌培养+药敏

7.痰查结核菌

8.肺功能检查

9.心脏彩超（PDE）

10.纤维支气管镜检查：有助于确定炎症及出血部位，鉴别支气管内肿瘤、异物等。

五、确定诊断

根据慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血和肺同一部位反复感染等病史，肺部听到固定、持续存在的湿罗音，结合童年有诱发支气管扩张的呼吸道感染或全身性疾病病史，做出初步诊断，进一步通过支气管造影和胸CT明确诊断。

六、鉴别诊断

1.慢性支气管炎

2.肺脓肿

3.肺结核

4.先天性肺囊肿

5.弥漫性泛细支气管炎

七、治疗方案

1.保持呼吸道引流通常：

（1）祛痰剂：沐舒坦或氨溴索口服或静点。

（2）体位引流或支气管镜引流。

（3）支气管舒张药（氨茶碱或β2受体兴奋剂）

2．控制感染：根据痰培养细胞药敏结果选择抗生素。一般多为混合细菌感染，尽量选择广谱抗生素，如有厌氧菌感染给予甲硝唑或替硝唑。

3．手术治疗适应症：

（1）反复发生严重感染与咯血。危及生命的大咯血。

（2）病变不超过两个肺叶，或虽两侧病变，但主要在某一肺叶也可以手术。

4．咯血处理：

咯血每日超过600ml或每小时咯血在100ml以上者称为大咯血。大咯血有窒息、循环障碍或失血贫血的危险，对于久病体弱、年迈衰弱、咳嗽乏力者，即使小量咯血也可能造成窒息。有生命危险。

(1)一般处理：绝对卧床休息。镇静、止咳。

(2)药物治疗：

①垂体后叶素为大咯血首选药物，使用方法：垂体后叶素12U加入10%葡萄糖或生理盐水30ml缓性静脉注射，（15分钟）然后用10～20U加入5%葡萄糖液250ml静脉滴注，每日3～4次。副作用有头痛、面色苍白、心悸、腹痛、便间及血压升高。禁忌症：高血压、冠心病、妊娠。

② 普鲁卡因有扩张血管、降低肺动脉压的作用。适合高血压、冠心病、妊娠对垂体后叶素禁用者。使用法：50～100mg加入5%葡萄糖液40ml，缓慢静脉注射。或100～300mg加入5%葡萄糖500ml静脉滴注。此药使用前先作过敏试验。

③ 鱼精蛋白注射液：可拮抗肝素，加速凝血而止血。适用于肝功能不全及有凝血功能障碍者。使用方法：50～100mg加入5%葡萄糖液45ml静脉缓慢注入，每天1～2次，连续使用不超过72小时。

④ 止血、凝血药物：氨基已酸、对羧基苄胺、抗纤维蛋白溶解。

(3)介入治疗：中等量以上咯血（100ml）内科治疗未控制，支气管造影后行动脉栓塞，用明胶海棉或聚乙烯醇栓。

(4)紧急手术治疗：仅用于内科综合治疗无效或有窒息危险的大咯血病人。

八、住院期间监测指标

1.咯血、咯痰；

2.X线（CR或CT）。

3.血常规

九、出院标准

1.病情稳定，

2.无咯血

十、出院医嘱

1.继续巩固治疗；

2.休息预防感染；

3.随诊。

第五节支气管哮喘

一、概述

由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受阻，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

二、典型病史

发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。多与接触各种变应原、冷空气，物理化学刺激，上呼吸道感染或运动有关。

三、典型体征

发作时胸部过度通气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。非常严重的哮喘发作，哮鸣音可不出现，称为寂静胸。严重哮喘患者可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。

四、入院常规检查

1. 血常规、尿常规、便常规检查

2. 肝炎病毒检测

3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、血清离子）

4. 动脉血气分析

5. 过敏原检查

6. 痰细菌培养+药敏实验

7. 心电图检查

8. 胸部影像学检查（CR或CT）

9. 肺功能包括通气功能、支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF及其变异率测定。

五、确诊的检查

1. 过敏原检查

2. 肺功能包括通气功能、支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF及其变异率测定。

六、诊断依据